СОАС: Инструкция по диагностике для практикующих врачей

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)/сонное апноэ — это многофакторное, хроническое заболевание, характеризующееся повторяющимися эпизодами полного (апноэ) или частичного (гипопноэ) спадения верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна. Эти события приводят к прерыванию легочной вентиляции, циклической гипоксемии и гиперкапнии, а также к грубой фрагментации сна из-за необходимости активации центральной нервной системы (микропробуждения) для восстановления проходимости ВДП.

СОАС — это не просто храп, а серьезная болезнь, которая без адекватного лечения наносит системный вред организму.

Истинная эпидемиологическая картина СОАС остается не до конца ясной, что связано с большим количеством недиагностированных случаев. По данным крупных исследований, распространенность апноэ сна среди взрослого населения составляет от 15% до 30% у мужчин и от 10% до 15% у женщин. Однако в группах высокого риска, особенно среди кардиологических пациентов, эти цифры значительно выше (20-40% пациентов с сердечно-сосудистой патологией имеют СОАС). Так, у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) синдром апноэ встречается в 30-40% случаев, при застойной сердечной недостаточности — до 76%, а при рефрактерной АГ — более чем у 80% пациентов. Учитывая глобальную пандемию ожирения — одного из ключевых факторов риска, предполагается, что около 1 миллиарда человек в мире (8% населения) страдают от обструктивного апноэ сна, при этом до 80-90% случаев остаются нераспознанными.

Ключевая опасность синдрома обструктивного апноэ сна заключается в его доказанной роли как независимого фактора риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых, метаболических и неврологических заболеваний. Хроническая ночная гипоксемия и симпатическая гиперактивация запускают каскад патофизиологических реакций, включая оксидативный стресс, системное воспаление, эндотелиальную дисфункцию и метаболические нарушения. Это приводит к повышению риска общей смертности, а также к развитию и усугублению течения многих заболеваний.

Заболевания, способствующие развитию СОАС (причины):

1. Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) — основной фактор риска:
   • Избыточная жировая ткань в области шеи сужает верхние дыхательные пути.
   • Патофизиология: механическое сдавление глотки + системное воспаление (лептин-опосредованное).
2. Артериальная гипертензия (АГ):
   • У 30-40% пациентов с АГ выявляется СОАС.
   • Патофизиология: гипоксия → активация симпатической нервной системы → вазоконстрикция.
3. Сердечная недостаточность (СН):
   • До 76% пациентов с застойной СН страдают СОАС.
   • Патофизиология: застой в малом круге кровообращения → отек глотки → обструкция.
4. Сахарный диабет 2 типа (СД2):
   • Взаимосвязь по принципу «порочного круга»: инсулинорезистентность усугубляет гипоксию.

Заболевания, являющиеся осложнениями СОАС:

 Кардиологические осложнения:

1. Фибрилляция предсердий (ФП):
   • Риск развития ФП у пациентов с СОАС в 4 раза выше 
   • Патофизиология: гипоксия → окислительный стресс → фиброз миокарда предсердий.
2. Желудочковые аритмии:
   • Частота желудочковых экстрасистол на 30% выше при десатурациях <90%
   • Патофизиология: симпатическая гиперактивация → снижение порога дефибрилляции.
3. Брадиаритмии (синусовые паузы, АВ-блокады):
   • Встречаются у 20% пациентов с тяжелым СОАС (индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ)>30/час).
   • Патофизиология: вагусные влияния во время апноэ → угнетение синусового узла.
4. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда:
   • СОАС увеличивает риск ИБС в 2,5 раза 
   • Патофизиология: эндотелиальная дисфункция + активация тромбоцитов.

Неврологические осложнения

А. Когнитивные нарушения

• Частота: у 30-50% пациентов с нелеченым СОАС
• Проявления:
  • Снижение памяти (особенно кратковременной)
  • Замедление скорости обработки информации
  • Нарушения исполнительных функций (планирование, принятие решений)
• Патофизиология:
  • Хроническая гипоксия → повреждение гиппокампа и префронтальной коры
  • Фрагментация сна → нарушение консолидации памяти
  • Системное воспаление (↑IL-6, TNF-α) → нейродегенерация

Б. Инсульт

• Риск: на 40-75% выше при тяжелом СОАС (ИАГ >30)
• Механизмы:
  • Гипоксия → эндотелиальная дисфункция → атеросклероз
  • Колебания артериального давления → микротравма сосудов
  • Гиперкоагуляция (↑фибриногена, агрегации тромбоцитов)

В. Нейропатия

• У пациентов с СОАС в 2 раза чаще выявляется периферическая нейропатия
• Причина: окислительный стресс → повреждение нервных волокон.

2. Психиатрические осложнения

А. Депрессия

• Распространенность: До 45% пациентов с СОАС vs. 15% в общей популяции
• Ключевые симптомы:
  • Ангедония
  • Утренняя разбитость
  • Суицидальные мысли (риск ↑ в 2,5 раза)
• Связь с СОАС:
  • Фрагментация REM-сна → нарушение эмоциональной регуляции
  • Гипоксия → снижение синтеза серотонина

Б. Тревожные расстройства

• Панические атаки ночью у 20-30% пациентов
• Механизм: микропробуждения с ощущением удушья → активация «fight-or-flight» реакции

В. Деменция

• СОАС увеличивает риск болезни Альцгеймера в 1,7 раза
• Биомаркеры:
  • ↑Бета-амилоида в спинномозговой жидкости
  • Атрофия коры на МРТ

Патофизиологические механизмы

1. Гипоксическое повреждение мозга:
   • Ночные десатурации <90% → ишемия уязвимых зон (гиппокамп, таламус).
2. Нарушение гематоэнцефалического барьера:
   • Гипоксия + воспаление → ↑проницаемость → проникновение нейротоксинов.
3. Дисфункция нейротрансмиттеров:
   • ↓Серотонина и дофамина → депрессия
   • ↑Глутамата → эксайтотоксичность
4. Окислительный стресс:
   • Активация NF-κB → апоптоз нейронов.

Кроме того, выраженная дневная сонливость, один из самых главных симптомов апноэ, многократно увеличивает риск дорожно-транспортных и производственных происшествий. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют снизить риск смертности на 40% и предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений.

Классификация СОАС

Для определения тактики ведения пациента и прогноза заболевания используется комплексная классификация, учитывающая как тяжесть респираторных нарушений, так и анатомические особенности обструкции.

Степени тяжести по индексу апноэ-гипопноэ (ИАГ)

Основным количественным показателем, отражающим тяжесть СОАС, является индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), который рассчитывается как среднее количество эпизодов полного (апноэ) и частичного (гипопноэ) прекращения дыхания за один час сна.

Гипопноэ диагностируется при снижении дыхательного потока не менее чем на 30% в течение 10 секунд и более, сопровождающемся падением сатурации кислорода (SpO2) на ≥3–4% или микропробуждением.
Апноэ — это почти полное прекращение потока воздуха (>90%) на 10 секунд и более.

Согласно международным клиническим рекомендациям, выделяют следующие степени тяжести болезни:

• Легкая степень: ИАГ от 5 до 14,9 событий в час. Пациенты могут не предъявлять активных жалоб, однако даже легкая форма может иметь клиническое значение при наличии сопутствующих ССЗ.
• Средняя степень: ИАГ от 15 до 29,9 событий в час. На этой стадии обычно появляются выраженные клинические симптомы, в первую очередь дневная сонливость.
• Тяжелая степень: ИАГ ≥30 событий в час. Эта тяжелая форма ассоциирована с наиболее высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и требует незамедлительного начала терапии.

Важно отметить, что ИАГ не единственный показатель. Дополнительно могут оцениваться индекс десатураций (ODI), время нахождения в гипоксемии (SpO2 <90%) и индекс дыхательных усилий, приводящих к пробуждению (RERA), что дает более полную картину тяжести ночного апноэ.

Топическая диагностика уровня обструкции

Для персонализации лечения апноэ, особенно при рассмотрении хирургических опций, критически важно понять, на каком именно анатомическом уровне прерывается и сбивается дыхание. Для этого используется эндоскопия в состоянии медикаментозного сна (Drug-Induced Sleep Endoscopy, DISE), позволяющая визуализировать механизм коллапса ВДП. Результаты DISE классифицируются по системам NOHL или VOTE.

• Классификация NOHL: оценивает вклад четырех анатомических зон в обструкцию: Nose (нос и носоглотка), Oropharynx (ротоглотка, включая мягкое нёбо), Hypopharynx (гортаноглотка, включая корень языка), Larynx (гортань, включая надгортанник).
• Классификация VOTE: более детализированная система, оценивающая степень и конфигурацию коллапса на уровне:
  • V (Velum) — мягкое нёбо (нёбная занавеска).
  • O (Oropharynx) — боковые стенки ротоглотки.
  • T (Tongue base) — корень языка.
  • E (Epiglottis) — надгортанник.

Эта топическая диагностика позволяет ЛОР-хирургам и сомнологам выбрать оптимальный метод лечения — от СИПАП-терапии до многоуровневых хирургических вмешательств.

Симптомы и клиническая картина

Клинические признаки СОАС крайне разнообразны, и их тяжесть не всегда коррелирует с ИАГ.
Врач должен проявлять настороженность и активно выявлять симптомы, так как пациенты склонны адаптироваться к своему состоянию и не предъявлять жалоб. Почему это важно? Потому что за маской обычной усталости может скрываться жизнеугрожающая болезнь.

Основные («ночные») симптомы:

• Громкий, прерывистый, изнуряющий храп: отмечается в 99% случаев. Характерны периоды тишины, соответствующие эпизодам апноэ, которые завершаются громким всхрапыванием, когда дыхание возобновляется.
• Указания партнера на остановки дыхания во сне: это один из самых надежных апноэ симптомов. Близкие описывают, что у пациента периодически останавливается дыхание, он синеет, а затем, после мучительной паузы, с шумом «вдыхает» воздух. Ощущение, будто человек задыхается, может быть пугающим для наблюдателя.
• Ночные пробуждения с ощущением удушья или нехватки воздуха: пациента буквально «выбрасывает» из сна из-за острой гипоксемии. Каждый такой приступ сопровождается резкой активацией симпатической нервной системы.
• Фрагментированный, не освежающий сон: несмотря на достаточное время в постели, сон не приносит чувства отдыха.
• Никтурия: повторяющиеся (2 и более раз за ночь) позывы к мочеиспусканию. Механизм связан с повышением внутригрудного давления и увеличением секреции натрийуретического пептида в ответ на гипоксию.
• Повышенная ночная потливость, особенно в области головы и шеи.
• Ночной гастроэзофагеальный рефлюкс.

Основные («дневные») симптомы:

• Выраженная дневная сонливость: ключевой симптом, значительно снижающий качество жизни. Пациенты могут засыпать в самых неподходящих ситуациях: во время совещаний, при чтении, в общественном транспорте и, что особенно опасно, за рулем.
• Утренняя головная боль, ощущение «тяжелой» головы.
• Сухость во рту или боль в горле по утрам.
• Когнитивные нарушения: снижение концентрации внимания, ухудшение кратковременной памяти, замедление мыслительных процессов.
• Сексуальная дисфункция: эректильная дисфункция встречается у 30-48% мужчин с СОАС, снижение либидо — как у мужчин, так и у женщин.
• Психоэмоциональные расстройства: повышенная раздражительность, тревожность, апатия, депрессия.

Алгоритмы и методы диагностики

Эффективная диагностика начинается на этапе первичного звена. Ниже представлены алгоритмы для оптимизации этого процесса и описание ключевых методов.

Скрининг с помощью опросников

На первичном приеме для быстрой оценки вероятности ночного апноэ используются валидированные опросники, которые пациент может заполнить до приема или во время него.

Опросник STOP-BANG

Инструкция: Ответьте «Да» или «Нет» на каждый вопрос.

Буква	Вопрос	Да/Нет
S	Храп: Вы громко храпите (громче, чем разговариваете, или так, что слышно за закрытой дверью)?	☐ Да ☐ Нет
T	Усталость: Вы часто чувствуете усталость, разбитость или сонливость днем?	☐ Да ☐ Нет
O	Остановки дыхания: кто-нибудь наблюдал, что у Вас останавливается дыхание во сне?	☐ Да ☐ Нет
P	Давление: у Вас есть или Вы лечитесь от повышенного артериального давления?	☐ Да ☐ Нет
B	ИМТ: ваш индекс массы тела (ИМТ) больше 35 кг/м²?	☐ Да ☐ Нет
A	Возраст: Вам больше 50 лет?	☐ Да ☐ Нет
N	Окружность шеи: Ваша шея объемом более 40 см (для мужчин) / 37 см (для женщин)?	☐ Да ☐ Нет
G	Пол: Вы мужского пола?	☐ Да ☐ Нет

Интерпретация результатов:

Количество баллов	Риск СОАС	Рекомендации
0–2	Низкий	Скрининг отрицательный. При наличии симптомов — наблюдение.
3–4	Средний	Рекомендуется консультация сомнолога, проведение респираторного мониторинга или полисомнографии.
5–8	Высокий	Высокая вероятность СОАС. Требуется срочная диагностика (полисомнография).

Примечания:

• Опросник STOP-BANG — один из самых эффективных инструментов скрининга СОАС.
• При ≥3 баллах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями риск СОАС достигает 80%.

Эпвортская шкала сонливости (ESS)

Оценивает общий уровень дневной сонливости. Пациенту предлагается оценить вероятность задремать в 8 различных ситуациях по шкале от 0 (никогда бы не задремал) до 3 (высокая вероятность задремать).

Инструкция: оцените вероятность засыпания в следующих ситуациях по шкале от 0 до 3.

Ситуация	Балл (0–3)
1. Сидя и читая	0 = Никогда; 1 = Редко; 2 = Иногда; 3 = Часто
2. Просматривая телевизор	0 = Никогда; 1 = Редко; 2 = Иногда; 3 = Часто
3. Сидя пассивно в общественном месте (театр, собрание)	0 = Никогда; 1 = Редко; 2 = Иногда; 3 = Часто
4. Как пассажир в машине (поездка >1 часа без остановки)	0 = Никогда; 1 = Редко; 2 = Иногда; 3 = Часто
5. Лежа днем для отдыха	0 = Никогда; 1 = Редко; 2 = Иногда; 3 = Часто
6. Сидя и разговаривая с собеседником	0 = Никогда; 1 = Редко; 2 = Иногда; 3 = Часто
7. Сидя спокойно после обеда (без алкоголя)	0 = Никогда; 1 = Редко; 2 = Иногда; 3 = Часто
8. За рулем, остановившись в пробке на несколько минут	0 = Никогда; 1 = Редко; 2 = Иногда; 3 = Часто

Интерпретация результатов:

Сумма баллов	Степень сонливости	Рекомендации
0–5	Норма	Сонливость отсутствует.
6–10	Легкая	Возможны эпизодические нарушения сна. Рекомендуется наблюдение.
11–15	Умеренная	Выраженная дневная сонливость. Показана консультация сомнолога.
16–24	Тяжелая	Патологическая сонливость. Требуется срочная диагностика (например, полисомнография).

Примечание:

•       Шкала используется для скрининга синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), нарколепсии и других нарушений.
•       Результат ≥11 баллов — показание для углубленного обследования.

Берлинский опросник

Комплексная анкета из 10 вопросов, разделенных на 3 категории. Положительный результат в 2 из 3 категорий указывает на высокий риск СОАС.

Инструкция: ответьте на следующие вопросы, касающиеся вашего самочувствия и сна. Отметьте галочкой подходящие варианты.

Категория	Вопросы	Баллы
Храп	1. Громкость храпа (громче разговора или слышно за закрытой дверью)2. Частота храпа (>3–4 раз в неделю) 3. Прерывистый храп с остановками дыхания (по словам окружающих)	2 балла — если «Да» на 1 и 2; 1 балл — если «Да» на один вопрос.
Дневная сонливость	4. Усталость днем? 5. Засыпание в неподходящих ситуациях?	2 балла — если «Да» на оба; 1 балл — если «Да» на один.
Ожирение/гипертония	6. ИМТ ≥30? 7. Гипертензия (АД ≥140/90)?	2 балла — если «Да» на оба; 1 балл — если «Да» на один.

Интерпретация результатов:

• Высокий риск СОАС – если сумма баллов ≥ 2 в двух и более категориях.
• Низкий риск СОАС – если сумма баллов < 2 в двух категориях.

Инструментальная диагностика

• Ночная компьютерная пульсоксиметрия: доступный скрининговый метод, регистрирующий сатурацию. Частые десатурации (циклы падения и восстановления SpO2) с высокой вероятностью указывают на апноэ во сне. Однако метод не позволяет поставить окончательный диагноз.
• Респираторный (кардио-респираторный) мониторинг (Тип III): амбулаторное исследование («золотой стандарт» для неосложненных случаев), регистрирующее поток дыхания, храп, сатурацию, пульс и дыхательные усилия. Допустим при высоком подозрении на СОАС средней и тяжелой степени.
• Полисомнография (ПСГ) (Тип I): эталонный метод диагностики («золотой стандарт»). Проводится в лаборатории сна и дополнительно регистрирует электроэнцефалограмму (ЭЭГ) для оценки стадий и структуры сна, электроокулограмму (ЭОГ) и электромиограмму (ЭМГ). ПСГ позволяет получить наиболее полную картину, провести точную расшифровку всех нарушений, дифференцировать обструктивные и центральные события и поставить окончательный диагноз.
• Лучевая диагностика (КТ/МРТ, цефалометрия): Используется для детальной оценки анатомических аномалий челюстно-лицевой области при планировании хирургического лечения.

Дифференциальная диагностика

СОАС необходимо отличать от других состояний со схожей симптоматикой.

• Центральное апноэ сна (ЦАС): временная остановка дыхания вызвана отсутствием респираторного усилия из-за сбоя в ЦНС. При ПСГ отсутствуют движения грудной и брюшной стенки во время эпизода апноэ. Часто встречается при тяжелой СН (дыхание Чейна-Стокса) или на фоне приема опиоидов.
• Синдром ожирения-гиповентиляции («Пиквикский синдром»): комбинация ожирения (ИМТ ≥30 кг/м²) и дневной гиперкапнии (PaCO2 >45 мм рт. ст.), которую нельзя объяснить другими причинами. У 90% этих пациентов также имеется сопутствующий тяжелый СОАС.
• Другие причины дневной сонливости: нарколепсия, синдром недостаточного сна, депрессия, гипотиреоз, побочные эффекты лекарственных препаратов

Тактика ведения пациентов

• Роль врача первичного звена: заподозрить СОАС, провести скрининг, направить на диагностику. Врачи в кардиологии должны проявлять особую настороженность.
• Направление к сомнологу: пациенты с ИАГ >15/час, а также пациенты с ИАГ 5-14/час при наличии выраженных симптомов или сопутствующих ССЗ, должны быть направлены к сомнологу для подбора терапии.
• Междисциплинарный подход: ведение пациента с СОАС — это командная работа, требующая участия ЛОР-врача, пульмонолога, кардиолога, эндокринолога и, при необходимости, челюстно-лицевого хирурга.

Заключение

Синдром обструктивного апноэ сна — это серьезное, но курабельное заболевание. Его коварство заключается в неспецифичности симптомов, которые часто списываются на усталость. Активный скрининг, настороженность врачей и использование современных методов диагностики позволяют своевременно поставить диагноз и инициировать терапию. Раннее выявление и адекватное лечение апноэ не только возвращают пациенту бодрость и качество жизни, но и значительно, до 40%, снижают риск сердечно-сосудистых катастроф и смертности. Понимание причин апноэ и его последствий — критически важная компетенция для современного практикующего врача.

Источники и список литературы

1. Диагностика и лечение обструктивного апноэ сна у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: клинические рекомендации / Евразийская аритмологическая ассоциация (ЕАК), Российское общество сомнологов (РОС). 2024.
2. Semelka M., Wilson J., Krishna J. International consensus statement on obstructive sleep apnea // International Journal of Otorhinolaryngology. 2022. № 5. С. 20–33.
3. Lyons M. M., Bhatt N. Y., Pack A. I., Magalang U. J. Global burden of sleep-disordered breathing and its implications // Respirology. 2020. № 25(7). С. 690–702.
4. Benjafield A. V., Ayas N. T., Eastwood P. R. и др. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis // Lancet Respir Med. 2019. № 7(8). С. 687–698.
5. Yeghiazarians Y., Jneid H., Tietjens J. R. и др. Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. 2021. № 144(3). С. e56–e67.
6. Javaheri S., Barbe F., Campos-Rodriguez F. и др. Sleep Apnea: Types, Mechanisms, and Clinical Cardiovascular Consequences // J Am Coll Cardiol. 2017. № 69(7). С. 841–858.
7. Lee C. H., Lee S., Kim R. и др. Obstructive Sleep Apnea and the Prognosis of Cardiovascular Diseases // J. Heart. 2024. № 9(2). С. 6472.
8. Kareem O., El-Solh A. A. Obstructive sleep apnea in the elderly: a new age for diagnosis and treatment // Sleep Med Rev. 2024. № 76. С. 101918.
9. Rundo J. V. Drug-induced sleep endoscopy (DISE) // Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2022. № 7(6). С. 1797–1804.
10. Шкала сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale, ESS) [Электронный ресурс] // MSD Manual. URL: https://www.msdmanuals.com/ru-ru/professional/multimedia/clinical-calculator/%D1%88%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D0%B0-%D1%81%D0%BE%D0%BD%D0%BB%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D1%8D%D0%BF%D0%B2%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%B0
11. Опросник STOP-BANG [Электронный ресурс] // MedSoftPro. URL: https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/stop-bang-score.html
12. Берлинский опросник [Электронный ресурс] // MedSoftPro. URL: https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/berlin-questionnaire.html
13. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению СОАС (РОС, 2024).
14. ESC Guidelines on cardiac arrhythmias (2023).
15. Gami A.S., et al. (2013). «Obstructive Sleep Apnea and the Risk of Atrial Fibrillation». JACC, 62(7).
16. Ryan S., et al. (2020). «Obstructive Sleep Apnea and Ventricular Arrhythmias». Circulation, 141(8).
17. Redline S., et al. (2010). «Sleep-Disordered Breathing and Stroke». Stroke, 41(4).
18. Drager L.F., et al. (2017). «Sleep Apnea and Cardiovascular Disease». European Heart Journal, 38(10).
19. Yaffe K. et al. (2011). «Sleep-Disordered Breathing and Cognitive Decline». JAMA, 306(6).
20. Osorio R.S. et al. (2015). «Sleep-Disordered Breathing and Alzheimer’s Disease». Neurology, 84(19).
21. Schröder C.M. et al. (2019). «Depression and Obstructive Sleep Apnea». Sleep Medicine Reviews, 43.