Периоперационный период — это сложное условие для организма человека, сопряженное с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Статистика их возникновения после обширных некардиальных операций остается внушительной, что влечет за собой серьезные последствия для здоровья пациента, увеличивает продолжительность госпитализации и ухудшает долгосрочный прогноз. Традиционные клинические шкалы, такие как Revised Cardiac Risk Index (RCRI), бесспорно, полезны, но зачастую они недостаточно чувствительны. Современная медицина делает ставку на объективные лабораторные критерии, позволяющие оценить скрытые резервы миокарда и выявить риск на самой ранней стадии. В этом контексте незаменимым инструментом для врача становятся биомаркеры — объективные индикаторы «стресса» и «повреждения» сердечной мышцы. Лидерами в этой области зарекомендовали себя дуэт тропонина и NT-proBNP. Их интеграция в предоперационный алгоритм обследования — это не просто тренд, а доказанный стандарт, позволяющий перейти от реактивного подхода к превентивному, спасая жизни и улучшая результаты лечения.
Почему важна оценка биомаркеров при плановых операциях?
Любое хирургическое вмешательство, даже малоинвазивное, представляет собой контролируемый стресс, который может спровоцировать декомпенсацию латентно протекающих патологий, в первую очередь — сердечной недостаточности и ишемической болезни. Клиническая картина в послеоперационном периоде часто бывает стертой: одышка может быть объяснена болью, пневмонией или жидкостными перегрузками, а загрудинный дискомфорт маскирован анальгетиками. Опираться только на симптомы — значит опаздывать.
Именно здесь на первый план выходят биомаркеры. Их можно рассматривать как система раннего предупреждения. Тропонин, являясь прямым маркером повреждения кардиомиоцитов, выступает в роли «детектора некроза». Его повышение, даже незначительное и бессимптомное (так называемое повреждение миокарда после некардиальной хирургии, MINS), четко ассоциировано с увеличением краткосрочной и отдаленной смертности. С другой стороны, NT-proBNP работает как маркер «гемодинамического стресса». Он повышается в ответ на перегрузку миокарда объемом или давлением, сигнализируя о том, что сердце работает на пределе своих резервов, еще до развития манифестной сердечной недостаточности.
Таким образом, этот дуэт обеспечивает комплексную оценку: NT-proBNP отвечает на вопрос «Насколько сердце напряжено и готово ли оно к предстоящему стрессу?», а тропонин — «Произошло ли уже повреждение миокарда в ходе или после операции?». Совместное использование этих показателей дает врачу мощный инструмент для стратификации риска, оптимизации предоперационной подготовки и активного мониторинга в самые уязвимые периоды.
NT-proBNP: натрийуретический пептид и его клиническое значение
Для практикующего специалиста, не погруженного в глубины лабораторной диагностики, закономерно возникает вопрос: «NT proBNP — что это значит для хирурга и анестезиолога?»
NT-proBNP (N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид) — это неактивный фрагмент, который образуется при синтезе гормона BNP. Если говорить просто, то NT-proBNP является «отходом производства» или, точнее, биологически инертным предшественником. Сам BNP вырабатывается кардиомиоцитами желудочков в ответ на их растяжение и перегрузку объемом. Его основная физиологическая роль — борьба с этим стрессом: он вызывает вазодилатацию, усиливает выведение натрия и воды почками (натрийурез), тем самым снижая пред- и постнагрузку на сердце.
При этом в кровоток высвобождаются как сам активный гормон BNP, так и его неактивный «хвост» — NT-proBNP. Именно этот фрагмент стал “золотым стандартом” в лабораторной диагностике благодаря своим физико-химическим свойствам. BNP и NT-proBNP имеют критически важные отличия:
- Период полураспада: NT-proBNP составляет 60-120 минут, в то время как BNP — всего 20 минут. Это делает первый гораздо более стабильным показателем в образце крови.
- Стабильность in vitro: анализ NT-proBNP не требует экстренной обработки пробирки, образец стабилен при комнатной температуре в течение нескольких часов, что упрощает логистику в условиях клиники.
- Диагностическая чувствительность: более длительный период полураспада приводит к тому, что концентрация NT-proBNP в плазме в несколько раз превышает концентрацию BNP, что делает его технически более удобным и точным для измерения.
Таким образом, анализ NT-proBNP — это наиболее надежный и технологичный лабораторный эквивалент манометра, измеряющего давление внутри камер сердца. Повышение его уровня — это прямой сигнал о том, что миокард желудочков испытывает значительное напряжение, даже если у человека еще нет классических симптомов, таких как ортопноэ или хрипы в легких. Интерпретация результатов анализа NT-proBNP позволяет заглянуть «внутрь» сердца и оценить его функциональный резерв до того, как оно не справится с операционной агрессией.
Роль NT-proBNP при сердечной недостаточности и в предоперационной подготовке
Диагностика и стратификация сердечной недостаточности — это та область, где NT-proBNP доказал свою неоспоримую эффективность. NT-proBNP при сердечной недостаточности является краеугольным камнем современной диагностики, позволяя дифференцировать кардиальную природу одышки от пульмонологической или иной. Но как это знание трансформируется в контексте предоперационной подготовки?
Уровень NT-proBNP при хронической сердечной недостаточности прямо коррелирует с тяжестью заболевания и, что критически важно, с функциональным резервом миокарда. Высокий уровень этого пептида указывает на истощение компенсаторных механизмов сердца. Для хирурга и анестезиолога это означает, что у такого человека “минимальный запас прочности”. Стабильно высокий уровень маркера у пациента с известной ХСН говорит о том, что операционный стресс (изменения объема циркулирующей крови, гемодинамические колебания, боль) с высокой вероятностью может спровоцировать острую декомпенсацию. Более того, даже у пациентов без установленного кардиологического диагноза повышенный анализ NT-proBNP является мощным предиктором послеоперационной сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и других серьезных осложнений. Он выявляет ту самую субклиническую дисфункцию, которую не всегда видят стандартные обследования.
Таким образом, NT-proBNP при ХСН работает как универсальный индикатор «кардиологического запаса». Низкий уровень маркера позволяет с большей уверенностью прогнозировать благоприятный исход даже у возрастного пациента с коморбидностью. Напротив, высокий уровень — это красный флаг, сигнализирующий о необходимости активных действий: консультации кардиолога, медикаментозной оптимизации терапии (например, титрации доз диуретиков и ингибиторов АПФ), а в некоторых случаях — и пересмотра необходимости операции или изменения ее объема и тактики. Это знание кардинально меняет прогноз для пациента.
Тропонин: не только для инфаркта
Если NT-proBNP — это маркер напряжения, то тропонин — это однозначный маркер повреждения. Тропонин давно зарекомендовал себя как «золотой стандарт» в диагностике острого инфаркта миокарда. Однако в хирургической практике спектр причин его повышения гораздо шире, а интерпретация требует глубокого клинического осмотра.
В послеоперационном периоде даже незначительное повышение уровня тропонина (состояние, известное как MINS — myocardial injury after non-cardiac surgery) ассоциировано со значительным увеличением 30-дневной смертности. Критически важно понимать, что в большинстве случаев это повреждение протекает бессимптомно и остается незамеченным без целенаправленного лабораторного скрининга.
Каковы же частые условия, которые могут спровоцировать рост тропонина у хирургического пациента? Инфаркт миокарда 1-го типа, безусловно, возможен, но его распространенность ниже, чем других причин.
- Несоответствие снабжения и потребности: это самая частая причина в послеоперационном периоде. Тахикардия, артериальная гипотензия на фоне кровопотери или вазодилатации, анемия, дыхательная недостаточность — все это создает условия, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности по его доставке. Это приводит к ишемии и гибели кардиомиоцитов без образования тромба в коронарной артерии.
- Сепсис и системная воспалительная реакция: выраженный воспалительный ответ и цитокиновый шторм оказывают прямое токсическое действие на миокард, а сопутствующая гипотензия усугубляет ишемию.
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): острая перегрузка правого желудочка приводит к его растяжению и ишемическому повреждению, что немедленно отражается на уровне тропонина.
- Почечная недостаточность: снижение клиренса может приводить к накоплению тропонина, хотя сам по себе уремический синдром также может вызывать повреждение миокарда.
Таким образом, обнаружив повышенный тропонин после операции, врач должен не просто констатировать факт, а инициировать активный диагностический поиск: оценить гемоглобин, волемический статус, признаки инфекции или ТЭЛА. Мониторинг тропонина у пациентов групп риска — это не просто констатация печального факта, а инструмент для выявления скрытых, но угрожающих жизни последствий хирургического лечения. Знание нормы тропонина для данной конкретной лаборатории и высокочувствительного метода является отправной точкой для принятия решений.
Норма и патология: референсные значения для NT-proBNP и тропонина
Приведенные в таблице цифры — это не догма, а инструмент для принятия решений. Их интерпретация всегда должна проводиться в клиническом контексте с учетом возраста, пола, функции почек и сопутствующих заболеваний.
| Биомаркер | Референсные значения / Пороговые уровни | Клиническая интерпретация для хирурга и анестезиолога |
| NT-proBNP | Исключающий порог: < 125 пг/млПорог для сердечной недостаточности: > 450 пг/мл (до 50 лет), > 900 пг/мл (50-75 лет), > 1800 пг/мл (старше 75 лет) Периоперационные пороги (согласно руководствам ESC):• < 100 пг/мл — низкий риск• 100-2000 пг/мл — промежуточный риск• > 2000 пг/мл — высокий риск | • Значение < 100 пг/мл: Позволяет с высокой долей уверенности прогнозировать благоприятный исход. Риск послеоперационных сердечных осложнений минимален.• Значение 100-2000 пг/мл: Требуется повышенное внимание. Необходима консультация кардиолога, рассмотрение ЭхоКГ. Рекомендация — оптимизировать терапию перед плановой операцией.• Значение > 2000 пг/мл — это повод для консультации кардиолога и серьезного пересмотра тактики. Плановую операцию, как правило, следует отложить для углубленного обследования и лечения. |
| Тропонин | Зависит от метода определения (указано в бланке лаборатории!).Высокочувствительный тропонин (вч-Тн):• Тропонин норма — значение ниже 99-го процентиля референсной популяции (URL). Для вч-ТнI и вч-ТнT это разные цифры (напр., 14-16 нг/л и 14 нг/л соответственно).• Повреждение миокарда — любое значение выше URL.• MINS — повышение тропонина в послеоперационном периоде выше URL с пиковым значением ≥ 65 нг/л (для вч-ТнT) или с динамикой. | • Значение в пределах нормы: не исключает наличия кардиальной патологии, но свидетельствует об отсутствии острого повреждения на момент забора анализа.• Значение выше 99-го процентиля (URL): констатирует факт повреждения миокарда. Врач должен немедленно начать поиск причины: инфаркт (тип 1 или 2), сепсис, ТЭЛА, кровопотеря и т.д. Даже небольшое, но статистически значимое повышение ассоциировано с ухудшением прогноза. |
Практический алгоритм: интеграция биомаркеров в оценку периоперационного риска
Как же на практике врач может интегрировать эти знания в свою рутинную работу? Предлагается пошаговая схема, основанная на принципах доказательной медицины, которая позволяет систематизировать подход к оценке риска.
- Шаг 1: базовая стратификация с помощью клинической шкалы.
Первым делом необходимо рассчитать индекс RCRI (Revised Cardiac Risk Index). Эта шкала учитывает такие условия, как тип операции, наличие ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности в анамнезе, цереброваскулярной болезни, инсулинотерапии и почечной недостаточности. Результат стратифицирует пациентов на группы низкого (0 баллов), промежуточного (1-2 балла) и высокого (≥3 баллов) риска. - Шаг 2: биомаркерный скрининг для уточнения риска.
Для пациентов из групп промежуточного и высокого клинического риска по RCRI следующим логичным шагом является определение уровня NT-proBNP. Это позволяет перейти от субъективной оценки к объективной. Даже при отсутствии явных симптомов, повышенный уровень маркера указывает на скрытую угрозу. Сдать анализ NT-proBNP рекомендуется всем таким пациентам в рамках планового предоперационного обследования. - Шаг 3: принятие тактических решений на основе результатов.
Уровень NT-proBNP становится ориентиром для дальнейших действий.- Низкий уровень: значение ниже установленных пороговых позволяет с большей уверенностью проводить операцию в запланированном объеме.
- Умеренно повышенный уровень: это показание для консультации кардиолога и, возможно, проведения неинвазивных исследований (ЭхоКГ) для уточнения состояния миокарда. Может потребоваться медикаментозная оптимизация в течение нескольких дней или недель перед операцией.
- Значительно повышенный уровень: является мощным предиктором серьезных сердечно-сосудистых последствий. Это веский аргумент в пользу отсрочки плановой операции (если это позволяет условие пациента) для проведения углубленного кардиологического обследования и интенсивной предоперационной подготовки. В некоторых случаях может встать вопрос о пересмотре хирургической тактики в пользу менее агрессивного вмешательства.
- Шаг 4: активный послеоперационный мониторинг.
У пациентов с изначально повышенным NT-proBNP или из групп высокого риска необходимо проводить мониторинг тропонина в течение 48-72 часов после операции. Это позволяет своевременно выявить бессимптомное повреждение миокарда (MINS), установить его причину и начать соответствующую терапию, что напрямую влияет на прогноз и продолжительность восстановления.
Заключение
Интеграция биомаркеров NT-proBNP и тропонина в алгоритм ведения хирургических пациентов — это не просто современный тренд, а насущная необходимость, позволяющая перевести периоперационную помощь на качественно новый уровень. Эти объективные показатели позволяют заглянуть дальше клинических масок и субъективных оценок, выявляя скрытые риски и ранние, доклинические формы повреждения миокарда.
Будущее периоперационной медицины за комбинированным подходом, где клинические шкалы, такие как RCRI, дополняются мощным биомаркерным дуэтом. Сочетание шкал риска, NT-proBNP и тропонина позволяет не просто пассивно прогнозировать возможные осложнения, а активно их предотвращать. Стратификация риска с помощью NT-proBNP до операции позволяет оптимизировать состояние пациента и отложить вмешательство, если это необходимо. Мониторинг тропонина после операции помогает вовремя диагностировать MINS, найти и устранить его причину, предотвратив фатальные последствия.
Использование этой стратегии — это реальный вклад в повышение безопасности пациента, снижение периоперационной смертности и улучшение отдаленных результатов. Внедряя эти принципы в свою практику, каждый врач вносит лепту в то, чтобы хирургическое лечение было не только эффективным, но и максимально безопасным для сердца человека.
