Псориатический артрит у детей

Введение и эпидемиология

Ювенильный псориатический артрит (ЮПсА) – это воспалительное поражение суставов и позвоночника, которое развивается у детей с псориазом или отягощенной наследственностью по псориазу до 16-летнего возраста.

• Распространенность: ЮПсА является относительно редким заболеванием и составляет примерно 5% от всей популяции ювенильного идиопатического артрита. Около 2% детей с псориазом разовьют псориатический артрит в детстве.
• Возрастные пики: В заболеваемости ювенильным псориатическим артритом есть 2 пика:
  • Первый: 4-9 лет.
  • Второй: подростковый возраст.

Причины и патогенез

Наследственная предрасположенность

Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и псориатического артрита: более 40% больных псориатическим артритом имеют родственников первой степени родства с псориазом.

Генетические маркеры (HLA-аллели):

• У взрослых пациентов аллель HLA-C06:02 является основным фактором восприимчивости как для псориаза, так и для артрита.
• Аллели HLA-B27, B38, B39 и B07 специфически связаны с фенотипом псориатического артрита.
  • HLA-B38 и B39 связаны с периферическим полиартикулярным поражением.
  • HLA-B27 связан с аксиальным поражением, энтезитом, дактилитом и увеитом. Пациенты с HLA-B27 также, как правило, имеют более короткий интервал между началом кожного заболевания и первыми скелетными симптомами.
• В детской популяции данных о генетической предрасположенности меньше, однако также описана более высокая распространенность аллеля
  HLA-B27 и связь с HLA-DR5.

Иммунный ответ:

Псориаз и псориатический артрит у детей считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями. Происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовиальной оболочке с последующей избыточной продукцией и дисбалансом воспалительных цитокинов (ФНО-α), интерлейкинов (12, 23, 17, 1, 6) и хемокинов.

Классификация

Клинические формы у взрослых:

В настоящее время у взрослых выделяют 5 клинических форм псориатического артрита:

1. Дистальная форма: с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
2. Мутилирующий артрит: характеризуется разрушением костной ткани, что приводит к укорочению пальцев, подвывихам и выраженным деформациям суставов.
3. Псориатический спондилит: с вовлечением суставов позвоночника.
4. Асимметричный олигоартрит: с поражением крупных суставов конечностей.
5. Симметричный полиартрит: ревматоидоподобная форма.

Особенности у детей: у  детей чаще встречается поражение крупных суставов и вовлечение илиосакральных сочленений. Мутилирующий артрит у детей встречается крайне редко.

Симптоматика

Основные проявления ЮПсА у детей:

• Поражение крупных суставов (до 70% пациентов):
  • Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые суставы.
  • Наблюдается отек, боль и ограничение движений.
  • Вовлечение дистальных межфаланговых суставов у детей встречается на продвинутых стадиях болезни.
• Дактилит («сосискообразная» деформация пальца):
  • Поражение всех суставов одного пальца с появлением типичного равномерного плотного отека, выходящего за пределы сустава.
  • Может присутствовать боль и ограничение сгибания.
• Энтезит:
  • Боль и иногда припухлость в местах прикреплений связок и сухожилий к костям (энтезах).
  • Типичные локализации: верхний край надколенника, ости крыльев подвздошных костей, большой вертел бедренной кости, место прикрепления ахиллова сухожилия, подошвенный апоневроз, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости.
• Поражение позвоночника:
  • У детей чаще вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения, вызывая утреннюю боль и скованность в нижней части спины.
  • Изолированное поражение позвоночника у детей встречается редко (2–4%).
• Поражение кожи и ногтей:
  • Псориаз кожных покровов и псориатическое поражение ногтей (ониходистрофия).
• Увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза):
  • Встречается у 10-15% детей с ЮПсА.
  • Чаще встречается у пациентов, положительных по антинуклеарному фактору.

Возрастные особенности клинической картины:

• Дети младшего возраста: клиника схожа с олиго- и полиартикулярным ювенильным артритом. Большинство — девочки с положительными антинуклеарными антителами. Псориаз может появиться позже.
• Дети старшего возраста: Чаще присутствуют признаки энтезита и спондилоартрита, что напоминает взрослых пациентов.

Соотношение артрита и псориаза:

• 70% случаев: Псориаз появляется раньше поражения суставов.
• 20% случаев: Появляются одновременно.
• 15–20% случаев: Артрит возникает до кожных проявлений псориаза.

Важно: Корреляция между тяжестью псориаза и течением артрита отсутствует.

Диагностика

Лабораторная диагностика:

• Общеклинические анализы крови: определение СОЭ и СРБ для оценки активности воспаления
• Иммунологические тесты: определение антинуклеарных антител (АНА) и ревматоидного фактора (РФ).
• HLA-B27: рекомендуется исследование при вовлечении в процесс позвоночника.

Инструментальная диагностика:

• УЗИ суставов и сухожилий: помогает выявить признаки синовита и энтезита.
• Рентгенография: признаки артрита могут отсутствовать в начале заболевания.
• МРТ крестцово-подвздошных сочленений: показано при жалобах на боли в позвоночнике для исключения сакроилиита.

Ключевая роль в диагностике:

Огромное значение имеет наличие псориаза кожи или ногтей у самого пациента или у его родственников первой линии родства. У взрослых диагноз псориатического артрита устанавливают в соответствии с критериями CASPAR (ClASsification criteria for PsoriaticARthritis, 2006). У детей же используются критерии  международной лиги ревматологов (ILAR).

Вариант 1: Наличие артрита + типичное псориатическое поражение кожи.

Вариант 2: Наличие артрита + 2 из следующих 3 признаков:

• Дактилит
• Псориатическая дистрофия ногтей
• Наличие псориаза у родственников первой линии родства

Принципы лечения псориатического артрита

Цель терапии: достижение ремиссии или уменьшение проявлений заболевания.

Этапы лечения:

1. НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): назначаются на начальном этапе во время диагностического поиска.
2. Внутрисуставное введение кортикостероидов: применяется при выраженных изменениях в суставах для быстрого местного противовоспалительного эффекта.
3. Базисные противоревматические препараты (БПРП):
   •  Метотрексат: препарат выбора, назначается из расчета 10-15 мг/м² один раз в неделю.
   •  Сульфасалазин: 30-50 мг/кг (максимально до 2 гр/сут)
4. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и таргетная терапия:
   • Назначаются при неэффективности БПРП в течение 3 месяцев, при высокой активности или наличии факторов неблагоприятного прогноза.
   • Ингибиторы ФНО-α: этанерцепт, адалимумаб, голимумаб.
   • Ингибиторы ИЛ-17: секукинумаб.
   •  «Малые» молекулы (ингибиторы Янус-киназ): тофацитиниб, упадацитиниб.

Подводя итог

Ювенильный псориатический артрит — это заболевание с четкими клиническими признаками (дактилит, поражение мелких суставов, поражение кожи), но с широким спектром проявлений, которые иногда совпадают с другими формами ювенильных артритов. Диагностика и лечение ЮПсА соответствуют алгоритмам ведения детей с другими формами ювенильных артритов.

К счастью, ежегодно в детской ревматологии появляются новые препараты, которые помогают получить полный контроль над заболеванием.

Список литературы

1.  Клинические рекомендации «Псориаз артропатический. Псориатический артрит» (одобрены Минздравом России) 2024 г. https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-psoriaz-artropaticheskii-psoriaticheskii-artrit-odobreny-minzdravom-rossii/
2. Brunello F., Tirelli F. et al.  New Insights on Juvenile Psoriatic Arthritis. Front Pediatr. 2022 May 26;10:884727. doi: 10.3389/fped.2022.884727
3.  Martini А., Ravelli А. et al. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization International Consensus. J Rheumatol. 2019 Feb;46(2):190-197. doi: 10.3899/jrheum.180168.
4. Tuttle K.S., Vargas S.O. et al. Enthesitis as a component of dactylitis in psoriatic juvenile idiopathic arthritis: histology of an established clinical entity. Pediatr Rheumatol Online J. (2015) 13:7. 10.1186/s12969-015-0003-2
5. Morris A., Rogers M. et al. Childhood Psoriasis: A Clinical Review of 1262 Cases. Pediatr Dermatol. (2001) 18:188–98. 10.1046/j.1525-1470.2001.018003188.x
6. Tan AL, Benjamin M. et al. The relationship between the extensor tendon enthesis and the nail in distal interphalangeal joint disease in psoriatic arthritis—a high-resolution MRI and histological study. Rheumatology (2007) 46:253–6. 10.1093/rheumatology/kel214
7. Brandon T.G., Manos C.K. et al. Pediatric Psoriatic Arthritis: A Population-Based Cohort Study of Risk Factors for Onset and Subsequent Risk of Inflammatory Comorbidities. J Psoriasis Psoriatic Arthritis. (2018) 3:131–6. 10.1177/2475530318799072
8. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis Care & Research Vol. 71, No. 6, June 2019, pp 717–734. DOI 10.1002/acr.23870