Носовые кровотечения у детей

Эпизод, когда у ребенка внезапно пошла кровь из носа – одна из самых частых причин обращения за неотложной помощью в педиатрической практике. В большинстве случаев это состояние не опасно и легко купируется, однако рецидивирующие носовые кровотечения требуют пристального внимания и системного диагностического подхода. Понимание причин носового кровотечения, алгоритма неотложной помощи и дифференциальной диагностики необходимо каждому практикующему врачу. Данный материал предлагает структурированный обзор проблемы: от локальных факторов риска до системных заболеваний, манифестирующих через назальные геморрагии, с акцентом на возрастные особенности и современные протоколы ведения.

Причины и факторы риска по возрастным группам

Этиология эпизодов, когда часто идет кровь из носа, варьируется в зависимости от возраста ребенка. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями развития носовой полости и организма в целом.

Дети 1-5 лет (дошкольники)

В этой группе преобладают локальные причины, связанные с анатомией и поведенческими факторами.

• Травматизация слизистой: Самая частая причина, почему идет кровь из носа у ребенка этого возраста – механическое повреждение нежной, богато васкуляризированной слизистой оболочки передних отделов носовой перегородки (зона Киссельбаха). Это происходит при:
  • Ковырянии в носу (пальцем, игрушками).
  • Неаккуратной гигиене (очистке носа ватными палочками).
  • Попадании инородных тел.
• Сухость воздуха: Особенно в отопительный сезон. Сухой воздух приводит к образованию корок, которые ребенок сковыривает, травмируя сосуды.
• Аллергический ринит: Постоянное воспаление и отек слизистой, а также частое сморкание делают сосуды ломкими.
• Инфекции: ОРВИ, насморк. Воспаление истончает слизистую, а сопли с корками способствуют травматизации.

Школьники (6-12 лет: 8 лет, 10 лет, 11 лет)

К локальным причинам добавляются факторы, связанные с увеличением физических и эмоциональных нагрузок.

• Вегетососудистая дистония: Повышенная лабильность сосудов может приводить к их спазмам и расширению, в том числе в носу.
• Физическое перенапряжение: Интенсивные занятия спортом, игры.
• Травмы: Бытовые и спортивные.
• Гиперплазия лимфоидной ткани: Аденоиды нарушают носовое дыхание, приводят к застойным явлениям и сухости слизистой.
• Начало системных заболеваний, которые могут проявиться в этом возрасте.

Подростки

Для подростка (мальчик или девушка) характерны все предыдущие причины, а также мощный гормональный фактор.

• Гормональная перестройка: Половое созревание сопровождается повышением уровня половых гормонов, которые влияют на сосудистый тонус. У девушки кровь из носа может быть связана с становлением менструального цикла.
• Подростковая гипертония: Часто недиагностированная, может проявляться в виде носовых кровотечений.
• Психологическое напряжение, стрессы.

Рецидивирующие кровотечения: диагностический алгоритм

Если у ребенка часто идет кровь из носа, необходимо исключить серьезные патологии. Алгоритм обследования строится от простого к сложному.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови с тромбоцитами: Оценка уровня гемоглобина (исключение анемии) и количества тромбоцитов (тромбоцитопения).
2. Коагулограмма (гемостазиограмма): Оценка свертывающей системы крови. Позволяет выявить коагулопатии.

Инструментальные методы

1. Передняя риноскопия: Позволяет визуализировать зону Киссельбаха, обнаружить источник кровотечения, искривление перегородки, инородное тело.
2. Фарингоскопия: Для оценки стекания крови по задней стенке глотки при задних кровотечениях.
3. УЗИ внутренних органов: При подозрении на патологию печени (синтез факторов свертывания).

«Красные флаги» (требуют немедленного углубленного обследования)

• Кровотечение не останавливается в течение 20-30 минут, несмотря на правильное оказание помощи.
• Кровь из носа у ребенка течет обильно, струей.
• Появление кровотечений из других мест (десны, синяки без причин).
• Общее нарушение состояния: слабость, головокружение, бледность (симптомы анемии).
• Ночные кровотечения, которые будят ребенка.
• Наличие сгустков и темной крови может указывать на заднее кровотечение, которое более опасно.

Неотложная помощь и современные методы гемостаза

Доврачебная помощь (алгоритм действий для родителей)

1. Сохранять спокойствие. Паника пугает ребенка, что может усилить кровотечение.
2. Придать правильное положение. Посадить ребенка, наклонив его голову ВПЕРЕД. Запрокидывание головы назад – грубая ошибка! Это приводит к затеканию крови в глотку, риску аспирации и ложному впечатлению остановки кровотечения.
3. Сжать крылья носа. Большим и указательным пальцами сжать мягкую часть носа (крылья) на 5-10 минут. Ребенок должен дышать ртом.
4. Холод на переносицу. Это способствует рефлекторному сужению сосудов.
5. Ввести в ноздрю марлевый тампон, смоченный 3% перекисью водорода.

Чего делать НЕЛЬЗЯ:

• Запрокидывать голову.
• Сморкаться (это сорвет тромб).
• Ложить ребенка горизонтально.

Врачебная тактика

Если кровотечение не останавливается, необходимо обратиться к врачу.

• Передняя тампонада носа: Используется при неэффективности простых мер.
• Прижигание (коагуляция) сосуда: Химическая (нитратом серебра) или лазерная коагуляция проводится при рецидивирующих кровотечениях из идентифицируемого сосуда в зоне Киссельбаха.
• Задняя тампонада носа: Требуется при тяжелых задних кровотечениях, выполняется в стационаре.

Профилактика и врачебные ошибки

Профилактика

• Увлажнение воздуха в помещении, особенно зимой.
• Увлажнение слизистой носа: использование солевых растворов, специальных мазей для предотвращения образования корок.
• Лечение основного заболевания: аллергического ринита, аденоидов.
• Объяснить ребенку вредность ковыряния в носу.
• Использовать защитную экипировку при занятиях травмоопасными видами спорта.

Распространенные врачебные ошибки

• Неправильное положение пациента (запрокинутая голова).
• Назначение системных гемостатиков без выявления причины.
• Недооценка объема кровопотери и симптомов анемии.
• Прекращение диагностического поиска после одного нормального анализа крови.

Клинический случай: подросток с рецидивирующими кровотечениями

Пациент: Мальчик, 14 лет. Жалобы на рецидивирующие носовые кровотечения в течение 3 месяцев, 1-2 раза в неделю, преимущественно днем, после физической нагрузки. Кровотечения необильные, останавливаются в течение 5-10 минут.

Обследование: При риноскопии – полнокровие слизистой, расширенные сосуды в зоне Киссельбаха. ОАК и коагулограмма – в норме. При измерении АД – тенденция к повышению (135/85 мм рт. ст.).

Диагноз: Рецидивирующие передние носовые кровотечения на фоне пубертатной вегетососудистой дистонии и лабильной артериальной гипертензии.

Лечение: Консультация кардиолога, коррекция режима дня, ограничение интенсивных нагрузок. Проведена лазерная коагуляция сосудов в зоне Киссельбаха. Назначены капли с маслом для увлажнения слизистой. На фоне лечения кровотечения прекратились.

Этот случай иллюстрирует важность комплексного подхода даже при, казалось бы, банальной проблеме.