Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний в офтальмологии и занимает важное место в структуре причин необратимой слепоты. Это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся оптической нейропатией и постепенной потерей зрительных функций, где повышенное внутриглазное давление (ВГД) выступает основным патофизиологическим механизмом, приводящим к механическому повреждению и атрофии волокон зрительного нерва на уровне решетчатой пластинки, а также главным модифицируемым фактором риска. Эффективность терапии напрямую зависит от своевременной диагностики и назначения патогенетически обоснованных методов лечения.
Основная цель терапии глаукомы — достижение и поддержание целевого уровня ВГД, который предотвращает дальнейшее прогрессирование повреждения зрительного нерва и сохраняет зрительные функции на максимально возможном уровне. Целевое ВГД представляет собой верхнюю границу среднего уровня давления на терапии, совместимую с минимальной скоростью прогрессирования заболевания, достаточной для поддержания качества жизни пациента. Определяется оно индивидуально с учетом стадии заболевания, исходного ВГД, наличия факторов риска, результатов периметрии и состояния зрительного нерва. Размер снижения ВГД обычно составляет не менее 20–30% от базового уровня, с более агрессивным снижением при тяжелых стадиях. Диапазоны целевого ВГД варьируются: для ранней стадии — 15–18 мм рт. ст., умеренной — 12–15 мм рт. ст., тяжелой — 10–12 мм рт. ст., при этом не рекомендуется опускать давление ниже венозного давления эписклеры (8–10 мм рт. ст.).
Консервативное лечение глаукомы
Медикаментозная терапия представляет собой первую линию лечения при глаукоме и направлена на достижение целевого уровня ВГД путем снижения продукции водянистой влаги или улучшения ее оттока. Основу составляют местные гипотензивные глазные капли, выбор которых определяется типом глаукомы, стадией заболевания и индивидуальными особенностями пациента. Современный арсенал препаратов включает монотерапию и фиксированные комбинации, повышающие приверженность лечению за счет сокращения количества инстилляций.
Основные классы гипотензивных препаратов:
- Аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост, биматопрост) увеличивают увеосклеральный отток и снижают ВГД на 25–35%, применяются 1 раз в сутки, однако могут вызывать гиперемию конъюнктивы и потемнение радужки; противопоказаны беременным и при наличии макулярного отека.
- Бета-адреноблокаторы (тимолол) уменьшают продукцию водянистой влаги, снижают ВГД на 20–25%, назначаются 1–2 раза в сутки; противопоказаны при брадикардии, бронхиальной астме и сердечной недостаточности.
- Агонисты α₂-адренорецепторов (бримонидин) обладают двойным механизмом — снижают продукцию и улучшают увеосклеральный отток, уменьшают ВГД на 15–20%, вводятся 2–3 раза в сутки, возможны аллергический конъюнктивит и сонливость.
- Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид) снижают продукцию внутриглазной жидкости на 15–20%, применяются 2–3 раза в сутки, системные формы (ацетазоламид) используются при острых приступах; противопоказаны при сульфаниламидной непереносимости и почечной недостаточности.
Фиксированные комбинации препаратов (например, латанопрост/тимолол) обеспечивают аддитивный эффект снижения ВГД до 30–40% и способствуют улучшению комплаенса.
При остром приступе закрытоугольной глаукомы применяются осмотические диуретики (маннитол 20% внутривенно, глицерин перорально), ацетазоламид и миотики (пилокарпин), направленные на быстрый контроль ВГД до лазерной иридотомии.
Низкая приверженность терапии, особенно среди пожилых пациентов, серьезно ограничивает эффективность лечения и требует применения фиксированных комбинаций, обучения правильной технике инстилляций и регулярного мониторинга.
Лазерное лечение глаукомы
Лазерное лечение занимает значимое место в терапии глаукомы, выступая эффективным промежуточным этапом между медикаментозной терапией и хирургическим вмешательством. Основные преимущества лазерных методов заключаются в их малоинвазивности, возможности проведения в амбулаторных условиях и низком риске осложнений по сравнению с традиционной хирургией.
Лазерная трабекулопластика (LTP) является наиболее распространенной процедурой при открытоугольной глаукоме. Существует два основных её варианта: аргон-лазерная трабекулопластика (ALT) и селективная трабекулопластика (SLT). SLT предпочтительна, поскольку она селективно воздействует на меланин трабекулярных клеток, улучшая отток внутриглазной жидкости без термического повреждения тканей, что позволяет проводить повторные процедуры. Эффективность SLT выражается в снижении внутриглазного давления на 20–30%. ALT также снижает давление, но сопряжена с риском рубцевания и имеет ограниченные возможности для повторного применения.
Периферическая лазерная иридотомия (LPI) является методом выбора при глаукоме с узким углом передней камеры. Лазером создаётся небольшое отверстие в радужной оболочке, что выравнивает давление между передней и задней камерами глаза и устраняет блок оттока водянистой влаги. LPI эффективно предотвращает приступы закрытоугольной глаукомы и применяется как при остром приступе, так и для профилактики. Основные возможные осложнения — гипотония и пигментные разрывы зрачка.
Транссклеральная циклофотокоагуляция применяется в основном при рефрактерных и терминальных формах глаукомы, когда другие методы оказываются недостаточно эффективными. Лазерное воздействие направлено на цилиарное тело с целью снижения продукции водянистой влаги. Эффективность метода может выражаться в снижении внутриглазного давления на 30–50%, однако он сопряжен с высоким риском гипотонии, воспаления и других осложнений, что требует тщательного отбора пациентов и мониторинга.
Таким образом, комплексный подход в лечении глаукомы, включающий индивидуально подобранную терапию с использованием медикаментов, лазерных процедур и в нужных случаях хирургических вмешательств, позволяет максимально эффективно контролировать внутриглазное давление, замедлять прогрессирование заболевания и сохранять качество жизни пациентов.
Хирургическое лечение глаукомы
Хирургическое вмешательство становится необходимым при недостаточной эффективности медикаментозной и лазерной терапии для достижения целевого внутриглазного давления (ВГД), а также при быстропрогрессирующем течении заболевания. Основная цель операции — создание дополнительных путей оттока водянистой влаги с целью стабилизации или снижения ВГД и предотвращения дальнейшего повреждения зрительного нерва.
Основные типы операций
Проникающие операции (трабекулэктомия) считаются «золотым стандартом» хирургического лечения глаукомы. В ходе процедуры создается фистула для оттока водянистой влаги из передней камеры под конъюнктиву с формированием фильтрационной подушечки. Для уменьшения риска рубцевания и чрезмерного оттока применяются антиметаболиты, такие как Митомицин С и 5-ФУ. Выполнение операции требует тщательного контроля послеоперационного периода из-за риска осложнений, включая гифему, гипотонию, инфекцию и развитие катаракты. Показания: быстро прогрессирующая глаукома, рефрактерные формы, неэффективность других методов.
Непроникающие операции (глубокая склерэктомия, вискоканалостомия) основаны на удалении глубоких слоев склеры без вскрытия передней камеры, что позволяет улучшить физиологичный отток при меньшем риске осложнений по сравнению с трабекулэктомией. Они подходят для пациентов с менее агрессивным течением глаукомы, однако их гипотензивный эффект обычно менее выражен.
Установка дренажей (шунтов) применяется при вторичной глаукоме, рефрактерных или послеоперационных неудачах традиционных операций. Импланты Ahmed, Baerveldt и Molteno создают искусственный канал оттока водянистой влаги из передней камеры в подконъюнктивальное пространство. Хотя техника более инвазивна, она эффективна при сложных формах заболевания.
Минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS) — современный быстроразвивающийся подход, включающий установку микроимплантов (шунтов, стентов) через аб-интерно доступ, направленных на улучшение естественных путей оттока. MIGS отличается высокой безопасностью, минимальной травматичностью и коротким восстановительным периодом. Чаще всего операции MIGS сочетают с факоэмульсификацией катаракты, что расширяет спектр показаний.
Показания для хирургии включают:
- Недостижение целевого ВГД при максимальной медикаментозной и лазерной терапии
- Быстрое прогрессирование повреждения зрительного нерва
- Неэффективность или непереносимость лекарственных средств
- Осложненные формы глаукомы (вторичная, неоваскулярная)
Противопоказания включают активные воспалительные процессы, тяжелые системные заболевания, нерегулируемая инфекция в области глаза и тяжелые нарушения свертываемости крови.
Возможные осложнения
Основные послеоперационные осложнения варьируются в зависимости от методики, но наиболее частыми являются:
- Гипотония глаза (чрезмерное снижение ВГД)
- Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру)
- Рубцевание и закрытие фильтрационной подушечки при трабекулэктомии
- Инфекционные осложнения
- Формирование катаракты
- Недостаточная гипотензивная эффективность (особенно у непроникающих операций)
Сравнение хирургических методов
| Метод | Эффективность снижения ВГД | Травматич- ность | Восстановление | Основные риски | Показания |
| Трабекулэктомия | Высокая (30-50%) | Высокая | Длительное | Гифема, гипотония, инфекция | Быстро прогрессирующая глаукома |
| Непроникающие методы | Средняя (20-35%) | Средняя | Быстрее | Недостаточная эффективность | Ранние и умеренные стадии |
| Дренажные импланты | Высокая (30-50%) | Высокая | Среднее | Рубцевание, имплантат-ассоций | Рефрактерные и вторичные формы |
| MIGS | Средняя (15-30%) | Низкая | Быстрое | Минимальные | Ранние стадии, в комбинации с катарактой |
Длительное постоперационное наблюдение и комплексное ведение пациентов после хирургии глаукомы являются обязательными для своевременного выявления и коррекции осложнений, а также для оптимального результата лечения.
Перспективы генной терапии глаукомы
Генная терапия представляет собой одно из наиболее перспективных направлений в лечении глаукомы, направленное на долгосрочную коррекцию патогенетических механизмов заболевания через модификацию генетической активности клеток глаза. В отличие от традиционных методов, снижающих внутриглазное давление (ВГД), генетические подходы обеспечивают пролонгированный эффект и потенциальную нейропротекцию.
Стратегии генной терапии
Вирусные векторы для нейропротекции. Аденовирусные векторы (AAV) используются для доставки нейротрофических факторов к ганглиозным клеткам сетчатки (RGC). AAV2-hSyn-NGF обеспечивает экспрессию нервного фактора роста (NGF), демонстрируя сохранение RGC в моделях глаукомы и потенциал замедления апоптоза. Аналогично, капсулированные клетки NT-501 высвобождают CNTF (цилиарный нейротрофический фактор), что подтверждено в фазе II клинических испытаний.
Модуляция оттока через MMP-3. AAV9-MMP-3 генная терапия направлена на экспрессию матриксной металлопротеиназы-3, улучшающей ремоделирование внеклеточного матрикса трабекулярной сети. В доклинических исследованиях на животных и экс-виво человеческих тканях достигнуто снижение ВГД за счет усиления конвенционального пути оттока.
Редактирование генома CRISPR/Cas9. Таргетирование генов MYOC (миоцилин) и OPTN (оптин) позволяет корректировать мутации, ответственные за наследственные формы глаукомы. Метод обеспечивает перманентное улучшение дренажа трабекулярной сети и устойчивости RGC к апоптозу, хотя пока ограничен доклиническими исследованиями.
Эпигенетическая репрограммирование. Транскрипционные факторы OSK (Oct4, Sox2, Klf4) восстанавливают функцию поврежденных RGC в моделях глаукомы мышей, обеспечивая регенерацию аксонов и восстановление зрения. Технология демонстрирует прорывной потенциал для терминальных стадий.
РНК-интерференция и антисмысловые олигонуклеотиды. Подавление экспрессии мутантного MYOC или OPTN с помощью siRNA снижает накопление патологических белков в трабекулярных клетках, улучшая отток ВВ. Подход находится на стадии предклинических испытаний.
Сравнение генно-терапевтических подходов
Клинические перспективы и вызовы
На 2025 год генная терапия глаукомы представлена преимущественно доклиническими исследованиями и ранними клиническими испытаниями (фаза I/II). Основные барьеры включают оптимизацию векторной доставки, иммуногенность AAV и этические аспекты редактирования генома. Тем не менее, успешный опыт генной терапии при AMD и Leber’s амаврозе (Luxturna®) создает основу для трансляции в глаукому.
Интеграция генной терапии с традиционными методами (снижение ВГД + нейропротекция) обещает кардинально изменить прогноз глаукомы, особенно для прогрессирующих и рефрактерных форм, минимизируя пожизненную медикаментозную зависимость.
Выбор тактики лечения глаукомы у различных пациентов
Выбор стратегии терапии при глаукоме является многофакторным и индивидуальным процессом, основанным на типе заболевания, стадии, скорости прогрессирования, возрастных и системных особенностях пациента. Универсального протокола не существует, поэтому подход строится с учетом доказательной медицины и клинического профиля конкретного пациента.
Стандартный ступенчатый подход при впервые диагностированной ПОУГ включает:
- Начало с монотерапии гипотензивными препаратами (обычно аналоги простагландинов).
- При недостаточном контроле ВГД переход к фиксированным комбинациям препаратов для улучшения гипотензивного эффекта и комплаенса.
- В случае сохранения прогрессирования — применение селективной лазерной трабекулопластики (SLT) как первой линии лазерного лечения.
- При необходимости — хирургическое вмешательство (трабекулэктомия, MIGS или другие методы).
Особые группы пациентов
- Беременные женщины: особое внимание уделяется безопасности терапии. Аналоги простагландинов противопоказаны из-за потенциального тератогенного риска. В таких случаях предпочтение отдается бета-блокаторам с минимальной системной абсорбцией, а также наиболее щадящим препаратам после оценки пользы и риска.
- Женщины в постменопаузе: Снижение уровня эстрогенов может способствовать более агрессивному течению глаукомы, что требует более тщательного мониторинга и, возможно, усиления терапии, однако данные разноречивы и нуждаются в индивидуальном подходе.
- Мужчины с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС): СОАС связан с повышенным риском резистентности к стандартной терапии глаукомы. Для таких пациентов рекомендуется обследование на СОАС и, при необходимости, коррекция основного заболевания (например, применение CPAP-терапии), что может повлиять на эффективность лечения глаукомы.j
- Пациенты с коморбидными заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет): требуется адаптация терапии с учетом системного статуса и возможных взаимодействий с основным лечением.
Неотложная терапия острого приступа закрытоугольной глаукомы
Тактика требует быстрого снижения ВГД с помощью комбинированной медикаментозной терапии, включающей осмотические диуретики системно, ингибиторы карбоангидразы и частые инстилляции миотиков, с последующим выполнением периферической лазерной иридотомии (LPI) сразу после купирования отека роговицы.
Систематизация выбора тактики
| Группа пациентов | Первая линия терапии | Особенности и рекомендации |
| Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) | Аналоги простагландинов | SLT при неэффективности медикаментов |
| Беременные женщины | Бета-блокаторы с минимальной системной абсорбцией | Избегать простагландинов, оценка риска и пользы |
| Женщины в постменопаузе | Индивидуальный подход | Более частый мониторинг, возможное усиление терапии |
| Мужчины с СОАС | SLT + лечение СОАС (CPAP) | Рекомендовано обследование на СОАС |
| Острый приступ закрытоугольной глаукомы | Интенсивная медикаментозная терапия + LPI | Срочная помощь для предотвращения повреждения зрительного нерва |
Таким образом, эффективное ведение глаукомы опирается на комплексную оценку клинического состояния пациента, учет всех сопутствующих факторов и своевременное применение эффективных методов лечения с акцентом на персонализированный подход.
Заключение
Современная офтальмология располагает широким арсеналом методов эффективного контроля глаукомы — от инновационных гипотензивных препаратов и лазерных технологий до традиционных и минимально инвазивных хирургических вмешательств. Ключевыми факторами успеха остаются своевременная диагностика, индивидуальный подбор терапии в соответствии с клиническими рекомендациями EGS, AAO и РГО, а также формирование терапевтического альянса с пациентом для обеспечения высокого уровня комплаенса (соблюдения режима лечения, составляющего менее 50% без специальных мер).
Длительный мониторинг внутриглазного давления (каждые 3-6 месяцев), зрительного нерва и полей зрения позволяет корректировать терапию и предотвращать прогрессирование. Перспективы развития включают нейропротективные стратегии и биологические препараты, расширяющие возможности контроля глаукомы. Соблюдение принципов доказательной медицины обеспечивает сохранение зрения и качества жизни пациентов на долгие годы несмотря на прогрессирующий характер заболевания.