Классификация инфаркта миокарда

Понимание классификации инфаркта миокарда – это не просто академическое знание, а фундаментальный навык для любого медицинского работника. От точного определения типа инфаркта, его локализации и объема повреждения сердца напрямую зависит выбор лечебной тактики, прогноз и дальнейшая реабилитация пациента. В современной медицине используется универсальное множество критериев для систематизации этого опасного состояния. Данный материал предлагает структурированный обзор основных видов инфаркта, их клинических особенностей и значения в постановке диагноза.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ): определение и патогенез

Острый инфаркт миокарда представляет собой форму ишемической болезни сердца, характеризующуюся некрозом (омертвением) участка сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. В основе патогенеза в большинстве случаев лежит тромбоз коронарной артерии, вызванный разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки. Реже к развитию состояния приводят длительный коронарный ангиоспазм или эмболия.

Ключевым диагностическим критерием сегодня является повышение кардиоспецифических биомаркеров, прежде всего тропонина, на фоне клинических признаков ишемии или характерных изменений на ЭКГ. Современное определение ОИМ подчеркивает, что это не всегда обширное поражение; даже небольшое повышение тропонина на фоне ишемии свидетельствует о повреждении кардиомиоцитов. Понимание этого принципа критически важно для диагностики инфаркта без подъема сегмента ST.

Основные виды инфаркта миокарда по клинико-морфологическим критериям

Первичное разделение острых инфарктов миокарда основано на данных электрокардиографии, что позволяет быстро определить тактику лечения. Эта классификация напрямую отвечает на вопрос, показана ли пациенту экстренная реперфузионная терапия.

• Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Это классический крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт. На ЭКГ регистрируется патологический подъем сегмента ST в соответствующих отведениях, с последующим формированием патологического зубца Q. Такой рисунок указывает на то, что ишемия затрагивает всю толщину стенки левого желудочка. Это состояние требует немедленного восстановления кровотока – либо путем тромболизиса, либо с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Промедление недопустимо, так как ведет к формированию обширного некроза.
• Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). При этой форме на ЭКГ не наблюдается стойкого подъема сегмента ST. Вместо этого могут регистрироваться его депрессия, инверсия зубца Т или вообще неспецифические изменения. Биомаркеры некроза (тропонин) при этом повышены. Этот вид инфаркта часто соответствует мелкоочаговому (нетрансмуральному) или субэндокардиальному поражению, когда некроз не распространяется на всю толщину миокарда. Тактика лечения первоначально может быть медикаментозной, с последующей коронарографией в зависимости от риска.
• Особые формы: инфаркт с нестабильной бляшкой. Сюда относят случаи, связанные с процедурой ЧКВ (перфорация сосуда, тромбоз стента) или аортокоронарным шунтированием (АКШ).

Классификация по локализации: передняя, нижняя, боковая стенка

Точное определение локализации инфаркта по ЭКГ имеет огромное прогностическое значение и помогает anticipate возможные осложнения. Локализация некроза зависит от того, какая именно коронарная артерия окклюзирована.

• Передняя стенка левого желудочка. Развивается при окклюзии передней нисходящей артерии. Это одна из самых неблагоприятных форм инфаркта миокарда из-за обширной зоны поражения. Инфаркт передней стенки часто приводит к значительному снижению насосной функции сердца, развитию острой сердечной недостаточности по астматическому типу (сердечная астма) и кардиогенного шока. Изменения видны в грудных отведениях V1-V4.
• Нижний инфаркт (диафрагмальный). Обусловлен окклюзией правой коронарной артерии (реже огибающей). Признаки фиксируются в отведениях II, III, aVF. Для этого типа инфаркта характерна высокая частота брадиаритмий и артериальной гипотензии, связанных с вовлечением синусового и атриовентрикулярного узлов.
• Инфаркт задней стенки. Изолированно встречается редко, часто сочетается с нижним. Прямые признаки на стандартной ЭКГ увидеть сложно; о нем свидетельствуют реципрокные (зеркальные) изменения в отведениях V1-V2 (высокий зубец R). Для подтверждения инфаркта задней стенки часто требуются дополнительные отведения V7-V9.
• Боковой инфаркт. Поражение возникает при нарушении кровотока в огибающей артерии. Изменения регистрируются в отведениях I, aVL, V5-V6. Может сочетаться с передним или нижним инфарктом, формируя обширное повреждение.

Формы инфаркта миокарда: атипичные варианты

Классическая ангинозная форма с загрудинной болью встречается не всегда. Знание атипичных вариантов необходимо для своевременной диагностики, особенно у пожилых, пациентов с диабетом и женщин.

• Абдоминальная (гастралгическая) форма. Клиническая картина напоминает острую патологию брюшной полости: боль в эпигастрии, тошнота, рвота. Такой гастрологический вариант часто приводит к диагностическим ошибкам, когда пациента могут направить в хирургическое отделение с подозрением на панкреатит или прободную язву.
• Астматическая форма. На первый план выходит симптоматика острой левожелудочковой недостаточности: удушье, ортопноэ, кашель с пенистой мокротой. Болевой синдром при этом может отсутствовать. Этот астматический вариант более характерен для повторный инфаркта или обширного поражения передней стенки.
• Аритмическая форма. Проявляется внезапно возникшими тяжелыми нарушениями ритма (фибрилляция желудочков, пароксизмальная тахикардия, АВ-блокада высокой степени). Аритмия маскирует основную причину.
• Цереброваскулярная форма. Доминируют симптомы со стороны ЦНС: головокружение, нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика. Чаще наблюдается у пациентов с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга.
• Малосимптомная (стертая) форма. Протекает с невыраженной слабостью, потливостью, неопределенным дискомфортом в груди. Такие виды инфаркта часто диагностируются ретроспективно по рубцовым изменениям на ЭКГ.

Дифференциация видов инфаркта по международным стандартам (IV, V типы)

Универсальная классификация Общества кардиологов выделяет 5 типов острого инфаркта миокарда, что позволяет более точно описать причину события.

• Тип 1: Спонтанный инфаркт, связанный с разрывом атеросклеротической бляшки. Это наиболее частая классическая форма.
• Тип 2: Инфаркт, вторичный по отношению к ишемии, вызванной дисбалансом между доставкой и потребностью кислорода (например, при коронарном ангиоспазме, анемии, гипертензивном кризе).
• Тип 3: Внезапная сердечная смерть с признаками ишемии, но без возможности забора биомаркеров.
• Тип 4: Инфаркт, связанный с коронарными вмешательствами:
  • 4a: Связанный с ЧКВ.
  • 4b: Связанный с тромбозом стента.
• Тип 5: Инфаркт, связанный с аортокоронарным шунтированием (АКШ).

Эта детализация помогает не только в лечении, но и в оценке отдаленных последствий и стратификации риска.

Алгоритмы лечения в зависимости от вида инфаркта

Стратегия терапии кардинально различается в зависимости от установленного типа инфаркта.

При ИМпST (крупноочаговый с подъемом ST):
Главная цель – максимально быстро восстановить кровоток. Алгоритм включает:

1. Немедленное начало терапии, идеально – within 90-120 минут от первого контакта с медиком.
2. Предпочтительный метод – экстренная коронарная ангиопластика со стентированием.
3. При невозможности быстрого выполнения ангиопластики – проведение тромболитической терапии.
4. Сопутствующая антиагрегантная и антикоагулянтная терапия.

При ИМбпST (без подъема ST):
Тактика более гибкая и зависит от риска по шкалам (например, GRACE).

1. Стабилизация состояния пациента: антиишемическая, антиагрегантная, антикоагулянтная терапия.
2. Стратификация риска: пациентов высокого риска направляют на коронарографию в течение 24-72 часов.
3. У пациентов низкого риска возможно проведение стресс-тестов для оценки ишемии.

Кроме того, выбор терапии влияет на локализация инфаркта. Например, при нижнем инфаркте с брадикардией может потребоваться введение атропина, а при обширном переднем – агрессивная профилактика сердечной недостаточности.

Для оценки тяжести состояния и прогноза часто используется классификация Killip, которая разделяет пациентов по степени тяжести острой сердечной недостаточности:

• I класс (нет признаков СН).
• II класс (влажные хрипы, S3 галоп).
• III класс (отек легких).
• IV класс (кардиогенный шок).

Понимание всех этих форм инфаркта миокарда и принципов их классификации – залог оказания квалифицированной помощи. От точного диагноза, учитывающего 2 типа инфаркта по ЭКГ, его локализацию и клиническую форму, зависит не только выживаемость в острейшем периоде, но и качество жизни пациента в отдаленной перспективе, а также успешность последующей реабилитации.