Современная терапия онкологических заболеваний демонстрирует значительные успехи, что приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов. Однако на фоне этих достижений все более острой становится проблема побочных эффектов лечения. Одно из ведущих мест среди них занимает кардиотоксичность — негативное воздействие противоопухолевых препаратов на сердце и сосуды. Это серьезное осложнение может проявляться широким спектром нарушений, от бессимптомного снижения функции миокарда до развития тяжелой сердечной недостаточности, и является наиболее частой причиной смерти у онкологических больных от сопутствующей патологии.
Кардиотоксичность при химиотерапии: определение и эпидемиология
Под кардиотоксичностью при химиотерапии понимают дисфункцию сердца, возникающую как следствие применения противоопухолевых препаратов. Статистика показывает, что у пациентов, перенесших лечение рака, риски фатальных сердечно-сосудистых событий значительно повышены. Прогнозируется, что в ближайшее десятилетие именно кардиоваскулярные причины будут преобладать в структуре смертности онкологических больных после постановки диагноза.
В группы высокого риска входят пациенты с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, артериальная гипертензия), пожилые люди и те, кто получает комбинированную терапию несколькими кардиотоксичными препаратами. Растущая распространенность проблемы создает значительное бремя для системы здравоохранения, требуя тщательной стратификации рисков до начала лечения и последующего мониторинга. Развитие кардиотоксических проявлений ставит под угрозу не только состояние сердечно-сосудистой системы, но и эффективность противоопухолевого лечения, так как может потребовать его прерывания или коррекции схемы.
Патогенез токсической кардиомиопатии: молекулярные механизмы
В основе повреждения сердца лежит сложный каскад молекулярных процессов. Некоторые химиопрепараты действуют как прямой яд для кардиомиоцитов, запуская патологические механизмы. Ключевую роль в развитии токсической кардиомиопатии играют:
- Оксидативный стресс: многие препараты, в частности антрациклины, провоцируют избыточное образование активных форм кислорода. Это приводит к перекисному окислению липидов клеточных мембран и повреждению ДНК, нарушая нормальную жизнедеятельность клеток сердца. Ингибиторы протеасом также усиливают окислительный стресс, подавляя антиоксидантные пути.
- Апоптоз кардиомиоцитов: противоопухолевые средства могут напрямую запускать программу клеточной гибели. Например, доксорубицин активирует проапоптотические сигнальные пути (p53, JNK, p38), что ведет к необратимой потере мышечных клеток сердца. Учитывая, что кардиомиоциты практически не способны к регенерации, их гибель является одной из главных причин развития токсической кардиомиопатии.
- Нарушение кальциевого гомеостаза: кальций играет центральную роль в сокращении сердечной мышцы. Некоторые препараты, включая антрациклины, нарушают его транспорт и хранение внутри клетки, что приводит к дисфункции митохондрий и нарушению сократительной способности миокарда. Это вмешательство в тонкие механизмы кальциевого обмена способствует развитию сердечной дисфункции.
Клинические проявления: от тахикардии до сердечной недостаточности
Клинический спектр проявлений кардиотоксичности чрезвычайно широк. Ранние симптомы могут быть неспецифичны и включают тахикардию (учащенный пульс), одышку при физической нагрузке и повышенную утомляемость.
Поздние осложнения гораздо серьезнее и включают развитие токсической кардиомиопатии, которая проявляется симптомами сердечной недостаточности.
Ниже представлена классификация основных видов кардиотоксичности.
Таблица. Кардиотоксичность при использовании химиопрепаратов для лечения онкологических заболеваний
| Вид кардиотоксичности | Степень тяжести/характеристика |
| Симптомная СН | Очень тяжелая — СН, требующая инотропной поддержки, механической поддержки кровообращения или рассмотрения вопроса о трансплантации |
| Тяжелая — госпитализация с СН | |
| Умеренная — необходимость интенсификации терапии диуретиками и лечения СН в амбулаторных условиях | |
| Легкая — легкие симптомы СН, интенсификации терапии не требуется | |
| Бессимптомная кардиотоксичность | Тяжелая — новое снижение ФВ ЛЖ до <40% |
| Умеренная — новое снижение ФВ ЛЖ на ≥10% до ФВ ЛЖ 40-49% | |
| Легкая — ФВЛЖ ≥ 50% и новое относительное снижение глобального продольного стрейна более чем на 15% от исходного уровня и/или новое повышение сердечных биомаркеров | |
| Миокардит | По степени тяжести: фульминантный, нефульминантный, резистентный к стероидам |
| Сосудистая токсичность | Бессимптомная: коронарная болезнь сердца, болезнь периферических артерий и др. Симптомная: инсульт, инфаркт миокарда, вазоспастическая стенокардия и др. |
| Артериальная гипертензия | Повышенное артериальное давление |
| Нарушения ритма сердца | Удлиненный интервал QT, брадикардия, наджелудочковая тахикардия, желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий |
Примечание: СН – сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
Основные классы химиопрепаратов и их кардиотоксические эффекты
Ниже представлен конспект основных классов химиопрепаратов, обладающих негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему.
- Антрациклины (например, доксорубицин). Это один из наиболее изученных классов с точки зрения кардиотоксичности. Впервые их связь с застойной сердечной недостаточностью была описана в 1979 году.
- Эффекты: вызывают дозозависимое развитие сердечной недостаточности. Острые проявления включают нарушения ритма, а хроническая кардиотоксичность приводит к снижению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и развитию кардиомиопатии с плохим прогнозом.
- Механизм: активация клеточной гибели (апоптоза) кардиомиоцитов и индукция оксидативного стресса.
- Ингибиторы HER2 (например, трастузумаб). Таргетные препараты, блокирующие рецепторы человеческого эпидермального фактора роста-2.
- Эффекты: основной побочный эффект — развитие сердечной дисфункции. Риск особенно выражен у пожилых и пациентов с исходными факторами сердечно-сосудистого риска.
- Механизм: предположительно, прямое действие на кардиомиоциты через блокаду рецепторов ErbB2, что приводит к их гибели.
- Ингибиторы протеасом (например, карфилзомиб). Краеугольный камень терапии множественной миеломы.
- Эффекты: развитие артериальной гипертензии
- Механизм: накопление токсичных белков в клетках, нарастание окислительного стресса и эндотелиальная дисфункция.
- Ингибиторы кальциневрина (например, такролимус, циклоспорин). Часто используются после трансплантации.
- Эффекты: способствуют развитию или ухудшению течения артериальной гипертензии.
- Механизм: вызывают сужение сосудов за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличения выработки эндотелина-1 и подавления синтеза оксида азота (NO).
Диагностика и мониторинг: инструментальные и лабораторные методы
Своевременное выявление повреждения сердца — ключ к успешной профилактике тяжелых осложнений. Для этого используется комплексный подход:
- Эхокардиография (ЭхоКГ): основной метод мониторинга. Позволяет оценить фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и деформацию миокарда (стрейн) — более чувствительный маркер ранней дисфункции.
- Лабораторные биомаркеры: анализ крови на тропонины и натрийуретические пептиды (NT-proBNP) помогает выявить повреждение кардиомиоцитов на субклиническом уровне, еще до появления симптомов.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: считается «золотым стандартом» для оценки объемов и функции сердца. МРТ с контрастированием позволяет визуализировать отек, воспаление и фиброз (рубцевание) в миокарде, что указывает на необратимое повреждение.
Стратегии профилактики
Все большее значение приобретает кардиотропная терапия — назначение препаратов, способных снизить риски развития кардиотоксичности. Современные клинические рекомендации выделяют несколько групп препаратов:
- Бета-блокаторы (карведилол, небиволол): снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают потребность миокарда в кислороде и обладают антиоксидантными свойствами, предотвращая снижение ФВ ЛЖ.
- Ингибиторы РААС (иАПФ и БРА): препараты, контролирующие давление (эналаприл, лизиноприл), показали способность защищать миокард от повреждения. Перспективным является применение сакубитрила/валсартана, который продемонстрировал превосходство над стандартной терапией в улучшении функции сердца.
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон): предотвращали снижение систолической и диастолической функции у пациентов, получавших антрациклины.
- Статины: помимо своего основного гиполипидемического действия, эти препараты снижают воспаление в сосудистой стенке, что ассоциировалось с более низким риском развития кардиотоксичности.
Такой кардиотропный подход позволяет проводить полноценную химиотерапию, минимизируя ее побочные эффекты.
Актуальные алгоритмы лечения
Современный подход к ведению пациентов со злокачественным новообразованием, получающих потенциально токсичный химиопрепарат, требует тесного взаимодействия онкологов и кардиологов. Этот мультидисциплинарный подход, реализуемый в рамках кардиоонкологического консилиума, позволяет разработать персонализированные схемы ведения для каждого пациента.
Алгоритм включает:
- Исходную стратификацию риска: оценка состояния сердечно-сосудистой системы до начала химиотерапии.
- Планирование лечения: выбор наиболее безопасного противоопухолевого препарата, коррекция дозы (редукция) при необходимости, назначение профилактической кардиотропной терапии.
- Динамический мониторинг: регулярное наблюдение с использованием ЭхоКГ и биомаркеров в процессе и после окончания лечения.
- Своевременное лечение: при выявлении признаков кардиотоксичности немедленно начинается интенсивная кардиологическая терапия для предотвращения необратимых последствий, таких как сердечная недостаточность.
Такой комплексный подход позволяет не только успешно бороться с онкологическим заболеванием, но и сохранить здоровье сердца, обеспечивая пациентам долгую и качественную жизнь.
Список литературы и источников
- Васюк Ю.А., Гендлин Г.Е., Емелина Е.И., и др. Согласованное мнение Российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии // Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26, №9. С. 4703.
- Lyon A.R., López-Fernández T., Couch L.S., et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS) // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022. Vol. 23, №10. P. e333-e465.
- Swain S.M., Whaley F.S., Ewer M.S. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials // Cancer. 2003. No 97. P. 2869–2879.
- Avila M.S., Ayub-Ferreira S.M., de Barros Wanderley M.R. Jr, et al. Carvedilol for Prevention of Chemotherapy-Related Cardiotoxicity: The CECCY Trial // J Am Coll Cardiol. 2018. Vol. 71, №20. P. 2281-2290.
- Guglin M., Krischer J., Tamura R., et al. Randomized trial of lisinopril versus carvedilol to prevent trastuzumab cardiotoxicity in patients with breast cancer // J Am Coll Cardiol. 2019. Vol. 73, №22. P. 2859–2868.
- Etoposide: Uses, Interactions, Mechanism of Action | DrugBank Online. URL: https://go.drugbank.com/drugs/DB00773
- How can etoposide (anti-cancer medication) cardiotoxicity be minimized? — Dr.Oracle AI. URL: https://www.droracle.ai/articles/174942/etoposide-cardiotoxicity
- What are the cardiac side effects of Paclitaxel (Taxol)? — Dr.Oracle AI. URL: https://www.droracle.ai/articles/100695/taxol-and-cardiac-side-effects
- Cardiac Failure Caused by the Association of Carboplatin and Gemcitabine Chemotherapy in a Patient with Metastatic Urothelial Cancer: A Case Report — ResearchGate. URL: https://www.researchgate.net/publication/293646069_Cardiac_Failure_Caused_by_the_Association_of_Carboplatin_and_Gme_citabine_Chemotherapy_in_a_Patient_with_Metastatic_Urothelial_Cancer_AC_ase_Report
- The effects of doxorubicin on cardiac calcium homeostasis and contractile function — BioKB. URL: https://biokb.lcsb.uni.lu/publications/e2637aca-3c87-11f0-9ac3-0050569a1f61
- The use of cardiovascular magnetic resonance as an early non-invasive biomarker for cardiotoxicity in cardio-oncology — Cardiovascular Diagnosis and Therapy. URL: https://cdt.amegroups.org/article/view/44425/html
