Хроническая абдоминальная боль у детей: алгоритм обследования и критерии направления к узким специалистам

Жалоба на то, что у ребенка постоянно болит живот, – одна из самых частых и неоднозначных причин обращений к педиатру, составляя до 15% всех визитов. Эта проблема становится серьезным вызовом для врача, так как за ней может скрываться как относительно безобидное функциональное расстройство ( до 90% случаев), так и серьезная органическая патология, требующая немедленного вмешательства. Родители часто описывают ситуацию как «часто болит живот у ребенка», что создает фон высокой тревожности и давления на специалиста с требованием немедленно найти «причину». Это явление на стыке педиатрии, гастроэнтерологии и даже детской психологии. Задача врача на первичном приеме – действовать системно, исключая угрожающие состояния и минимизируя необоснованные диагностические процедуры. Данный материал представляет собой структурированный алгоритм действий, основанный на современных клинических рекомендациях, и призван помочь практикующему врачу, студенту медицинского ВУЗа или среднему медработнику эффективно разобраться в истоках хронической абдоминальной боли у детей и определить четкие критерии для консультации узких специалистов.

Определение и эпидемиология: почему у ребенка часто болит живот?

Согласно Римским критериям IV, хроническая абдоминальная боль у детей определяется как длительный или рецидивирующий болевой синдром возникает не реже одного раза в месяц, продолжающийся не менее 3 месяцев подряд, и влияющий на повседневную активность пациента. Это не диагноз, а синдром, требующий расшифровки. Распространенность состояния впечатляет: до 15-20% детей школьного возраста периодически испытывают подобные симптомы. Пики заболеваемости приходятся на ключевые периоды социальной адаптации: 5-7 лет (начало школьного обучения) и 10-12 лет (предподростковый возраст). Этот факт не случаен и указывает на тесную связь между психоэмоциональным напряжением и соматическими проявлениями. В дошкольном возрасте проблема одинаково часто встречается у мальчиков и девочек.Однако в пубертатном периоде девочки начинают болеть чаще, что связано с влиянием гормонального фона и большей эмоциональной лабильностью. Дети из семей с высоким уровнем стресса, повышенными требованиями к успеваемости, а также те, кто сталкивается с трудностями в школе (буллинг, проблемы с адаптацией), страдают чаще. 

Почему же именно у детей эта проблема так актуальна?

1. Незрелость систем: 

• Нервной системы: связь между мозгом и кишечником ( ось “мозг-кишечник”) у детей крайне чувствительна. Стресс,тревога,перевозбуждение легко трансформируются в физический симптом-боль.
• Иммунной системы: кишечник -ткрупнейший иммунный орган. Его незрелость может приводить к избыточным реакциям на пищу, вирусы, изменения микробиома.
• Ферментативной системы: недостаточность некоторых пищеварительных ферментов (например, лактазы) может вызывать дискомфорт, метеоризм и боли.

2. Психосоматический компонент-ведущий фактор.

Триггерами могут стать школьные нагрузки и экзамены,конфликты в семье или со сверстниками, переезд, смена школы, страхи и повышенная тревожность. 

3. Особенности питания: избыток рафинированных продуктов, недостаток клетчатки, увлечение фастфудом, нерегулярный режим питания, еда “всухомятку”

4. Изменение микробиома кишечника: дисбиоз — часто возникающий после антибиотикотерапии или кишечных инфекции, напрямую влияет на моторику и чувствительность кишечника.

5. Наследственность: если у родителей есть диагноз СРК, функциональной диспепсии или мигрени, риск аналогичных функциональных расстройств у ребенка повышается.

Таким образом, когда ребенок часто жалуется на боль в животе, врач должен рассматривать проблему через призму биопсихосоциальной модели. Патогенез часто имеет многофакторную природу, где переплетаются дисфункция висцеральной чувствительности, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, дисбиоз и, что крайне важно, стрессовые триггеры. Игнорирование психосоматического компонента ведет к гипердиагностике, ненужным обследованиям и ятрогении. Понимание эпидемиологии помогает сразу настроиться на тщательный сбор анамнеза, включая оценку психологического климата в семье и школе.

Первичная дифференциальная диагностика: органическая или функциональная боль?

Первая и главная задача при встрече с пациентом, у которого отмечаются постоянные боли в животе у ребенка, – разделить симптомы на две большие группы: органические (вызванные структурными, биохимическими или воспалительными изменениями) и функциональные. Ключом к дифференцировке являются так называемые «симптомы тревоги» (Red Flags). Их обнаружение кардинально меняет диагностическую тактику, указывая на необходимость углубленного поиска конкретной патологии.

Следующая таблица систематизирует основные «красные флаги» и их потенциальную связь с поражением определенных систем органов.

Симптом тревоги (Red Flag)	Потенциальная система/органы	Возможная патология для исключения
Локализованная боль вдали от пупка, особенно ночью, пробуждающая ото сна	Желудочно-кишечный тракт (органическое поражение)	Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), язвенная болезнь, хронический аппендицит, панкреатит.
Дисфагия, одинофагия	Пищевод, желудок	Эозинофильный эзофагит, ГЭРБ.
Необъяснимая лихорадка, артралгии	Системное воспаление	ВЗК, аутоиммунные процессы.
Постоянная рвота, рвота с примесью желчи	ЖКТ, гепатобилиарная система	Нарушения моторики (гастропарез), мальротация, обструкция.
Боль, связанная с мочеиспусканием, изменения цвета мочи	Мочевыделительная система	Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, рефлюкс.
Боль, связанная с менструальным циклом у девочек-подростков	Репродуктивная система	Эндометриоз, кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза.
Кровь в стуле или рвоте (видимая или скрытая)	ЖКТ (толстая кишка, терминальный отдел подвздошной)	ВЗК, полипы, инвагинация.
Немотивированная потеря веса, отставание в росте	Обменные процессы, системные заболевания	ВЗК, целиакия, эндокринопатии, онкология (редко).
Признаки перитонита (доскообразное напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга) выраженная слабость, потливость	Брюшина	Острая хирургическая патология (аппендицит, перфорация).
Семейный анамнез ВЗК, целиакии, язвенной болезни	Генетическая предрасположенность	Соответствующие заболевания.

Отсутствие перечисленных симптомов существенно увеличивает вероятность функционального генеза боли, такого как функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника (СРК) или функциональная абдоминальная боль. Однако важно помнить: первичный диагноз функционального расстройства – это диагноз исключения. Его можно установить только после того, как будут объективно отсеяны органические причины, что требует рационального, но достаточного первичного обследования.

Алгоритм обследования ребенка с жалобами на постоянные боли в животе

Когда на прием приходит пациент с жалобами на то, что у ребенка постоянно болит живот в течение нескольких недель, важно действовать последовательно, избегая как избыточной, так и недостаточной диагностики. Предлагаемый алгоритм служит практическим руководством для врача первичного звена.

Шаг 1: углубленный сбор анамнеза и физикальный осмотр.

Это основа всего диагноза. Недооценивать этот этап – главная ошибка. Врач должен детализировать:

• Характер боли: локализация (диффузная, околопупочная или специфическая), интенсивность, связь с приемом пищи, дефекацией, временем суток.
• «Школьный» и психосоциальный фактор: начало учебного года, конфликты в классе, буллинг, повышенные нагрузки, ситуация в семье. Часто именно здесь кроются причины функциональных расстройств.
• Питание: режим, преобладание в рационе газообразующих продуктов, избытка фруктозы, лактозы, пшеницы. Рекомендуется предложить родителям вести пищевой дневник до назначения каких-либо строгих диет.
• Осмотр: оценка общего состояния, физического развития (рост, вес, их динамика), пальпация живота (поиск зон болезненности, объемных образований), перианальный осмотр.

Шаг 2: базовый «чек-лист» лабораторных и инструментальных исследований. 

Это минимальный, но информативный набор, позволяющий объективно исключить значительную часть органических причин, почему у ребенка часто болит живот.

• Общий анализ крови (ОАК): обратить внимание на лейкоцитарную формулу (лейкоцитоз, сдвиг), уровень гемоглобина (анемия), показатель эозинофилов (повышены при паразитозах, эозинофильных гастроэнтеропатиях).
• Общий анализ мочи (ОАМ): обязателен для исключения патологии мочевыделительной системы.
• Исследование кала: на яйца гельминтов и простейших (особенно лямблий), а также анализ кала на кальпротектин – ключевой неинвазивный маркер воспаления в кишечнике (повышается при ВЗК, инфекционных колитах).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза: позволяет визуализировать состояние паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа), выявить мезаденит, аномалии строения, признаки хронического холецистита, а у девочек – проблемы в гинекологической сфере.

Шаг 3: интерпретация результатов и определение вектора.

Это точка принятия решения.

• Если выявлены отклонения (анемия, высокий кальпротектин, изменения на УЗИ, лейкоцитурия) – показана консультация соответствующего узкого специалиста для углубленной диагностики.
• Если все базовые исследования в норме, а «симптомы тревоги» отсутствуют – вероятность функционального расстройства (ФАБ, СРК) становится ведущей. В этом случае необоснованное расширение обследования (например, немедленное назначение ФГДС или колоноскопии) может усилить тревогу пациента и родителей, закрепив идею о тяжелой скрытой болезни.

Критерии направления к узким специалистам: гастроэнтерологу, хирургу, урологу и другим

Четкое понимание, к какому специалисту и когда направить пациента, оптимизирует его путь к правильному лечению и экономит время. Ниже представлены четкие критерии для направления.

К детскому гастроэнтерологу:

• Отклонения в базовых анализах: стойкое повышение уровня кальпротектина в кале, эозинофилия в ОАК, признаки мальабсорбции в копрограмме.
• Наличие специфических жалоб: изжога, отрыжка, дисфагия (подозрение на ГЭРБ, эзофагит).
• Четкая связь боли с дефекацией, изменение характера стула (запоры, диарея, их чередование), облегчение после посещения туалета (подозрение на СРК).
• Подозрение на целиакию (связь с глютеном, отставание в росте) или воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) при наличии соответствующих «красных флагов».

К детскому хирургу (в плановом порядке):

• Локализованная абдоминальная боль, особенно в правой подвздошной области, не связанная с приемом пищи.
• Данные УЗИ, указывающие на хирургическую патологию (кисты, аномалии развития, спаечный процесс).
• В срочном порядке – при появлении симптомов раздражения брюшины, острой кишечной непроходимости.

К урологу/нефрологу или детскому гинекологу:

• К урологу: боль, четко связанная с актом мочеиспускания, дизурия, изменения в ОАМ (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), находки на УЗИ (пиелоэктазия, конкременты).
• К детскому гинекологу (девочкам-подросткам): боль внизу живота, связанная с менструальным циклом, нарушения цикла, патологические выделения. УЗ-признаки объемных образований малого таза.

К неврологу или медицинскому психологу/психотерапевту:

• При полном отсутствии органических изменений по результатам базового обследования.
• Явная связь начала или усиления боли с психотравмирующими событиями, повышенной учебной нагрузкой.
• Наличие сопутствующих эмоциональных нарушений: тревожность, депрессивный фон, ипохондрические черты.
• Соматоформные проявления (боли мигрирующего характера, не укладывающиеся в картину поражения одного органа).

Тактика при функциональной абдоминальной боли: что может сделать врач на первичном приеме

Если после этапа диагностики принято решение в пользу функционального расстройства, основная задача врача – не назначить таблетку, а провести грамотную объяснительную работу и дать практические рекомендации. Именно этот этап часто определяет успех лечения.

1. Работа с семьей – основа успеха. Необходимо четко и доступно объяснить родителям и самому ребенку (сообразно возрасту) природу функциональной боли. Использовать аналогии («нервы и кишечник связаны как две рации», «система дает ложную тревогу»). Важно донести, что боль реальна, но она не вызвана опасным повреждением органов. Это снимает колоссальную тревогу и предотвращает поиск «хорошего врача», который наконец найдет «болезнь».
2. Диетологический подход, а не строгая диета. Категорически не рекомендуется «сажать» ребенка на строгую элиминационную диету без доказательств. Эффективнее:
   • Нормализовать режим питания: регулярные приемы пищи без перекусов.
   • Предложить вести «дневник боли и питания» 2-3 недели, чтобы отследить возможные индивидуальные триггеры (молоко, яблоки, капуста, газировка).
   • Рассмотреть возможность пробной элиминации лактозы или фруктанов (по строгим показаниям и на ограниченный срок).
3. Обозначение роли психолога. Рекомендовать консультацию психолога или психотерапевта не как констатацию «это все в голове», а как важнейшую часть лечения, направленную на обучение навыкам управления стрессом, снижения тревоги и купирования болевых эпизодов через методы когнитивно-поведенческой терапии, биологической обратной связи.
4. Плановое наблюдение. Установить доверительный контакт и назначить повторный прием через 1-2 месяца для оценки динамики. Это дает семье чувство поддержки и позволяет вовремя заметить возможное появление «симптомов тревоги».

Заключение

Хроническая абдоминальная боль в педиатрической практике – это частый вызов, требующий от врача системного, взвешенного и последовательного подхода. Ключевым моментом является тщательный первичный отбор с акцентом на «симптомы тревоги» и проведение рационального базового обследования (ОАК, ОАМ, кальпротектин, УЗИ). Это позволяет выделить группу пациентов, нуждающихся в срочном или плановом направлении к узкому специалисту (гастроэнтерологу, хирургу, урологу), и группу, где с высокой вероятностью речь идет о функциональном расстройстве.

Грамотная коммуникация с родителями, разъяснение патогенеза функциональной боли без ее обесценивания и определение дальнейшего плана действий (дневник питания, наблюдение, возможная работа с психологом) – зачастую не менее важная часть помощи, чем медикаментозное назначение. Помните, что для ребенка с жалобами на постоянные боли в животе уверенный, спокойный и компетентный врач, который не торопится с избыточной диагностикой, но четко понимает алгоритм, – уже начало пути к выздоровлению.