Дефицит железа у детей

Дефицит железа у детей остается одной из самых актуальных проблем современной педиатрии. Это состояние, начинающееся с предлатентной и латентной стадий и прогрессирующее до железодефицитной анемии (ЖДА), оказывает системное негативное влияние на организм ребенка. Недостаток железа нарушает когнитивные функции, замедляет физическое развитие, угнетает иммунитет и снижает качество жизни. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики и лечения, распространенность анемии у детей продолжает оставаться высокой, что требует от педиатра глубоких знаний и настороженности. Данный материал предлагает современный взгляд на проблему, основанный на актуальных клинических рекомендациях, и предоставляет практические алгоритмы для диагностики, лечения анемии у детей и ее профилактики.

Эпидемиология ЖДА у детей: глобальные тренды 2025

Железодефицитная анемия – глобальная проблема. По данным ВОЗ, до 40% детей дошкольного возраста в мире страдают от анемии, и в большинстве случаев ее причиной является дефицит железа. 

Среди факторов риска развития данной патологии можно назвать:

1. Новорожденные

• Кровотечение в перинатальном периоде
• Недоношенность
• дети из многоплодной беременности, не успевшие накопить достаточные запасы микроэлемента внутриутробно

2. Дети раннего возраста (от 6 месяцев до 3 лет):

• Исключительно грудное вскармливание
• Использование коровьего молока
• Период интенсивного роста, когда собственные запасы железа, полученные от матери, истощаются, а поступление с пищей часто недостаточно.

3. Подростки (10-14 лет): 

• Менструация
• Регулярные кровотечения
• Мальабсорбция
• Ожирение
• Циклический виды спорта — бег на длинные дистанции
• Период «ростового скачка»

Современный тренд – рост числа случаев латентного дефицита железа, который предшествует развитию развернутой анемии и часто остается не диагностированным, оказывая при этом негативное влияние на развитие нервной системы малышей.

Клинические проявления: от ранних признаков к тяжелым формам

Симптомы анемии у детей полиморфны и зависят от стадии и тяжести дефицита. Важно уловить ранние признаки, еще до появления выраженного пониженного гемоглобина.

Основными клиническими проявлениями ЖДА являются гипоксический и сидеропенический синдромы

Гипоксический синдром:

• слабость, головная боль, головокружение;
• плохая переносимость физических нагрузок;
• снижение аппетита;
• снижение работоспособности, внимания, обучаемости;
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• тахикардия, систолический шум на митральном клапане.

Сидеропенический синдром:

• изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта)
• изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость)
• изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция)
• гипотония (мышечная, артериальная)
• изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля)
• изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам)

Ранние и неспецифические признаки (латентный дефицит и легкая анемия):

• Астено-вегетативный синдром: повышенная утомляемость, плаксивость, раздражительность, эмоциональная лабильность, снижение успеваемости у школьников (7-12 лет).
• Эпителиальный синдром: сухость и шелушение кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта (ангулярный стоматит), атрофия сосочков языка (глоссит).
• Изменение вкуса и обоняния (pica chlorotica): желание есть несъедобное (мел, землю, бумагу), пристрастие к резким запахам (бензин, краска).
• Мышечная гипотония, особенно у грудничков и детей 1-2 года жизни, может приводить к задержке моторного развития.

Признаки выраженной анемии:

• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Тахикардия, систолический шум на верхушке сердца.
• Снижение аппетита, диспепсические явления.
• Отставание в физическом и психомоторном развитии.
• Частые инфекционные заболевания из-за снижения иммунитета.

В зависимости от концентрации Hb выделяют следующие степени тяжести анемии

• 90-110 г/л – легкая.
• 90-70 г/л – средняя.
• менее 70 г/л – тяжелая.

Диагностические алгоритмы 2025: нововведения

Диагностика направлена не только на констатацию факта анемии, но и на выявление стадии дефицита железа. Стандартом является комплексная оценка параметров обмена железа в организме.

Общий анализ крови (ОАК) – первый и обязательный этап:

• Снижение уровня гемоглобина (Hb) – ключевой критерий анемии. Норма варьируется в зависимости от возраста:
  • Дети 1-5 лет: < 110 г/л.
  • Дети 5-11 лет: < 115 г/л.
  • Подростки (12-14 лет): < 120 г/л.
• Цветовой показатель < 0,85 (гипохромия).
• Снижение эритроцитарных показателей
• Микроцитоз (уменьшение MCV).
• Снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH).
• Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHС).
• Анизоцитоз — повышение RDW.
• Ретикулоцитарные индексы. Ретикулоцитоз – не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями.

Биохимические маркеры (для подтверждения железодефицитного характера и оценки запасов):

• Сывороточное железо – снижено (вариабельный показатель, зависит от многих факторов).
• Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – повышена.
• Ферритин – НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЙ показатель. Отражает запасы железа в депо. Снижение уровня ферритина – самый ранний и специфичный признак дефицита, даже при еще нормальном гемоглобине. Расшифровка должна учитывать возрастные нормы.
• Понижен коэффициент насыщения трансферрина.

Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами анемий (талассемия, анемия хронических заболеваний, B12-дефицитная)

Современные методы лечения: препараты и тактики

Лечение анемии у детей – это длительный процесс, целью которого является не только нормализация уровня гемоглобина, но и восполнение депо железа.

Основные принципы терапии:

1. Препараты железа для детей – основа лечения. 
2. Препараты III валентного железа (по нашим клиническим рекомендациям  или II железа (по международным клиническим рекомендациям).
3. Предпочтение отдается современным препаратам трехвалентного железа (гидроксид полимальтозный комплекс) в жидкой форме (капли, сироп). Они обладают высокой безопасностью, хорошей переносимостью и минимальным риском передозировки, но не всегда хорошей эффективностью.
4. Расчет лечебной дозы осуществляется по элементарному железу: 3-5 мг/кг/сут для детей до 3 лет и 4-6 мг/кг/сут для детей старше 3 лет (сейчас идут в сторону уменьшения суточных  доз. Российские рекомендации — 3 мг на кг до 3 лет, 45-60 мг в сутки после 3 лет).
5. Подростки — не более 100-120 мг в сутки.
6. Кратность — желательно 1 раз в сутки.
7. Длительность терапии — 3-6 месяцев.
8. Длительность терапии: после нормализации уровня гемоглобина (через 4-6 недель) прием препаратов продолжают еще не менее 2-3 месяцев для насыщения депо (под контролем уровня ферритина).
9. Оптимальный прием: за 1 час до еды для лучшего всасывания. Можно запивать водой или соком, содержащим витамин С, который улучшает усвоение.
10. Контроль эффективности: проверка уровня гемоглобина через 3-4 недели от начала терапии. Ожидаемый прирост – 10 г/л и более за этот период.

Причины неэффективности:

• Нарушение всасывания
• Неадекватно подобранная доза препарата
• Нерегулярный прием
• Прием III валентного железа
• Сочетание с другой анемией или причина анемии не в дефиците железа 

Диетотерапия является важным, но ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ методом. С помощью одних только продуктов, повышающих гемоглобин (красное мясо, печень, гречка, яблоки), вылечить установленную ЖДА невозможно, но они критически важны для профилактики рецидива.

Профилактика: новые рекомендации ВОЗ

Профилактика анемии у детей должна быть многоуровневой и начинаться еще до рождения ребенка.

1. Антенатальная профилактика: назначение препаратов железа всем беременным женщинам со второго триместра.
2. Постнатальная профилактика:
   • Новорожденным и грудничкам: пропаганда исключительно грудного вскармливания до 6 месяцев (доношенным детям на ГВ 1 мг/кг в сутки с 4 месяцев до введения прикорма, желательно больше 2 порций в день)
   • Своевременное введение прикорма (с 6 месяцев), начиная с обогащенных железом каш и мясного пюре.
   • Недоношенным детям: назначение железа для детей в профилактической дозе (2 мг/кг/сут) с 4-недельного возраста до 12 месяцев. (до введения прикорма)
   • Детям из групп риска (из многоплодной беременности, с синдромом мальабсорбции): профилактический прием препаратов железа.
3. Профилактика у подростков: сбалансированное питание, обогащенное мясными продуктами, регулярная диспансеризация с контролем ОАК, особенно у девушек.

Заключение

Грамотная и своевременная коррекция дефицита железа – это не просто повышение цифр в анализе крови, а вклад в здоровое будущее ребенка, его интеллектуальный потенциал и качество жизни.