В клинической практике врача практически любой специальности – терапевта, ревматолога, онколога, нефролога – регулярно встречаются пациенты с длительно текущими болезнями, у которых постепенно развивается стойкое снижение уровня гемоглобина. Это состояние, известное как анемия хронических заболеваний (АХЗ), или анемия хронического воспаления, является вторым по распространенности видом анемии в мире после железодефицитной (ЖДА). Его диагностика и лечение требуют глубокого понимания патогенеза и принципиально иного подхода, чем при других формах малокровия. Данная статья систематизирует современные взгляды на механизмы развития, дифференциальную диагностику и терапевтические стратегии при АХЗ, опираясь на актуальные клинические рекомендации. Этот материал будет полезен для врачей, стремящихся оптимизировать ведение своих пациентов, а также для студентов медицинских ВУЗов, углубляющих знания в области патофизиологии и гематологии.
Анемия хронических заболеваний: что это такое? Код по МКБ-10 и эпидемиология
Анемия хронических заболеваний – это многофакторное состояние, характеризующееся нарушением реутилизации железа и подавлением эритропоэза на фоне активации иммунной системы при длительно протекающих патологических процессах. Проще говоря, это не самостоятельная нозология, а осложнение, сопутствующее основному диагнозу. Патогенез этого состояния напрямую связан с хроническим воспалением, которое перестраивает весь метаболизм железа в организме.
К спектру заболеваний-провокаторов, при которых наиболее часто развивается анемия хронического воспаления, относятся:
- Онкологические процессы (злокачественные новообразования различных локализаций).
- Хронические инфекции (туберкулез, ВИЧ, остеомиелит, хронические пиелонефриты).
- Аутоиммунные и ревматические болезни (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
- Хроническая болезнь почек (ХБП).
- Хроническая сердечная недостаточность.
- Другие состояния, сопровождающиеся системным воспалительным ответом.
Для правильного кодирования данного состояния в медицинской документации используется код по МКБ-10 D63.8* («Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках»). Важно помнить, что этот код является звездочным и всегда требует указания основного заболевания в качестве первопричины. Например, для пациента с ревматоидным артритом выставляются два кода: M06.9 (основное заболевание) и D63.8 (осложнение). Это критически важно для корректного статистического учета и эпидемиологического анализа.
Распространенность АХЗ чрезвычайно высока. По различным данным, она встречается у 30-60% пациентов с хроническими инфекциями, аутоиммунными заболеваниями и у значительной части больных со злокачественными опухолями. В популяции пожилых людей, где часто коморбидны несколько хронических патологий, анемия хронических заболеваний также занимает лидирующие позиции среди причин снижения гемоглобина. Таким образом, умение своевременно заподозрить, правильно диагностировать и адекватно лечить АХЗ – неотъемлемая компетенция современного врача.
Патогенез анемии хронического воспаления: от теории к практике
В основе развития АХЗ лежит комплекс взаимосвязанных процессов, инициируемых провоспалительными цитокинами (интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-1 (IL-1), фактор некроза опухоли альфа (TNF-α)). Именно они запускают каскад реакций, ведущих к характерным для этой болезни изменениям.
Три основных звена патогенеза АХЗ
- Нарушение обмена железа: центральная роль гепсидина. Это ключевое звено. Под воздействием IL-6 клетки печени резко увеличивают синтез гормона гепсидина. Гепсидин блокирует единственный клеточный экспортер железа ферропортин. В результате:
- В макрофагах ретикулоэндотелиальной системы железо, высвобождающееся при фагоцитозе старых эритроцитов, «запирается» внутри клеток и не может быть реутилизировано для синтеза нового гемоглобина.
- В энтероцитах двенадцатиперстной кишки блокируется всасывание пищевого железа.
Это создает состояние функционального дефицита железа: общие запасы в организме могут быть нормальными или даже повышенными, но железо недоступно для эритропоэза.
- Угнетение пролиферации эритроидных предшественников. Провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1) напрямую подавляют пролиферацию клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге. Кроме того, они снижают продукцию эритропоэтина (ЭПО) почками и делают клетки-предшественники менее чувствительными к его стимулирующему действию. При этом сама кровь и костный мозг остаются нормоцеллюлярными.
- Сокращение продолжительности жизни эритроцитов. В условиях хронического воспаления срок жизни эритроцитов уменьшается с нормальных 120 дней до 70-80. Этому способствует активация клеток моноцитарно-макрофагальной системы, которые более активно фагоцитируют эритроциты.
Упрощенная схема патогенеза: Хроническое заболевание → Активация иммунитета → Выброс IL-6 → Стимуляция синтеза гепсидина в печени → Блокада ферропортина → Нарушение реутилизации и всасывания железа + Подавление эритропоэза цитокинами → Развитие анемии хронического воспаления.
Дифференциальная диагностика: как отличить АХЗ от ЖДА и других анемий
Корректная диагностика анемии хронических заболеваний часто представляет клиническую задачу, особенно в случаях коморбидности, например, при сочетании ХБП, онкологии и возможного скрытого дефицита железа. Ошибочная трактовка лабораторных показателей может привести к неадекватному лечению, например, к неоправданному назначению препаратов железа при АХЗ, что не только бесполезно, но и потенциально опасно. Поэтому каждый врач должен владеть четким алгоритмом действий.
Основным инструментом дифференциальной диагностики является лабораторное исследование метаболизма железа. Клиническая картина при АХЗ неспецифична: симптомы обычно «наслаиваются» на проявления основного заболевания, а сама анемия хронических заболеваний чаще бывает легкой или умеренной степени (Hb 90-110 г/л), нормоцитарной и нормохромной.
Клинические и лабораторные критерии (по клиническим рекомендациям)
Ключевой принцип: при АХЗ мы видим функциональный дефицит железа при его нормальных или повышенных общих запасах. При истинном дефиците (ЖДА) запасы истощены. Эту разницу и фиксируют анализы.
Сравнительная таблица основных лабораторных параметров при АХЗ и ЖДА:
| Параметр | Анемия хронических заболеваний (АХЗ) | Железодефицитная анемия (ЖДА) |
| Сывороточное железо | Снижено | Резко снижено |
| ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки) | Снижена или нормальная | Повышена |
| Насыщение трансферрина (НТ) | Снижено (обычно >15%, но <20%) | Резко снижено (часто <15%) |
| Ферритин сыворотки | Нормальный или повышен (как острофазовый белок, повышается при воспалении). Критически важный маркер. | Снижен (отражает истощение запасов) |
| Растворимые рецепторы трансферрина (sTfR) | Норма или умеренное повышение | Значительно повышены (отражают интенсивность эритропоэза и дефицит железа в костном мозге) |
Интерпретация ключевых показателей:
- Ферритин – наиболее информативный маркер для различения. При наличии признаков воспалительного процесса (повышенный СРБ, СОЭ) уровень ферритина > 100 нг/мл практически исключает сопутствующий истинный дефицит железа. Уровень < 30 нг/мл однозначно указывает на дефицит. «Серая зона» 30-100 нг/мл требует анализа дополнительных маркеров (sTfR).
- Коэффициент насыщения трансферрина (НТ). Значение < 15% свидетельствует о недостаточном поступлении железа в эритроидные предшественники, что характерно для обеих анемий. Однако в контексте нормального/высокого ферритина это признак АХЗ.
- Растворимые рецепторы трансферрина (sTfR) и индекс sTfR/логарифм ферритина. Это современные и более точные маркеры. sTfR не является острофазовым белком и повышается именно при дефиците железа в костном мозге. Расчет индекса sTfR/log ферритина помогает с высокой точностью диагностировать сопутствующий дефицит железа на фоне АХЗ.
На основании этих данных можно сформулировать четкий пошаговый алгоритм для врача «При выявлении анемии у пациента с хроническим заболеванием»:
- Шаг 1: Подтвердить наличие анемии по общему анализу крови (снижение Hb, Ht). Оценить эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC).
- Шаг 2: Оценить наличие признаков воспаления. Определить уровень С-реактивного белка (СРБ) или скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Их повышение – первый «звоночек» в пользу АХЗ.
- Шаг 3: Исследовать метаболизм железа. Назначить комплекс: сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, расчет НТ.
- Шаг 4: Провести дифференциальную диагностику.
- Если ферритин < 30 нг/мл – диагностируется ЖДА (или комбинированное состояние при низком НТ).
- Если ферритин > 100 нг/мл и НТ < 20% на фоне признаков воспаления – диагностируется АХЗ.
- Если ферритин 30-100 нг/мл (неопределенная зона) – показано исследование sTfR или индекса sTfR/log ферритина для исключения комбинированного дефицита.
- Шаг 5: Исключить другие частые причины анемии (дефицит B12/фолиевой кислоты, гемолиз, миелодисплазию), особенно если картина нетипична.
Следование этому алгоритму позволяет поставить точный диагноз и избежать ошибок, что прямо отражено в современных клинических рекомендациях при анемии хронических заболеваний.
Тактика лечения анемии хронических заболеваний: стандарты и перспективы
Лечение АХЗ является комплексным и всегда вторично по отношению к терапии основной патологии. Основная цель – коррекция уровня гемоглобина для улучшения качества жизни пациента и функционального статуса, а не достижение строго нормативных значений.
Базовый принцип: терапия основного заболевания
Эффективное подавление активности основного воспалительного процесса – самый действенный способ коррекции сопутствующей анемии. Успешное лечение инфекции, достижение ремиссии при ревматоидном артрите или контроль над опухолевым ростом в онкологии зачастую приводят к самостоятельной нормализации показателей гемоглобина без специфической антианемической терапии. Это происходит за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов, гепсидина и восстановления нормального эритропоэза.
Фармакотерапия: от эритропоэз-стимулирующих агентов (ЭСА) до новых препаратов
Когда лечение основного заболевания недостаточно для коррекции тяжелой или симптомной анемии, подключают медикаментозные методы.
- Эритропоэз-стимулирующие агенты (Эпо, эпоэтины). Показаны при определенных состояниях, где их польза доказана и превышает риски:
- Хроническая болезнь почек (ХБП). Основное показание. Применение у пациентов с ХБП, не находящихся на диализе или на диализе, для снижения потребности в гемотрансфузиях.
- Онкологические пациенты, получающие химиотерапию, с негемобластозными формами рака, если ожидается, что химиотерапия вызовет анемию.
Важно! Применение ЭСА требует строгого контроля. Цель – поднять Hb до целевого уровня (обычно 100-120 г/л), избегая избыточной коррекции (>120 г/л), которая ассоциирована с повышенным риском тромботических осложнений, прогрессии опухоли (в онкологии) и смертности. Лечение всегда должно сопровождаться обеспечением адекватных запасов железа.
- Парентеральное железо. Показания к его применению при АХЗ строго очерчены:
- Функциональный дефицит железа (низкое НТ, высокий/нормальный ферритин) у пациентов, получающих ЭСА, для повышения эффективности последних.
- Непереносимость или неэффективность пероральных препаратов железа при доказанном истинном дефиците на фоне АХЗ (комбинированное состояние).
- Не рекомендуется рутинное назначение препаратов железа (особенно пероральных) пациентам с АХЗ без доказательств истинного дефицита, так как железо не усвоится из-за блокады всасывания и может потенцировать оксидативный стресс и рост патогенной микрофлоры.
Перспективные направления терапии. Активно изучаются препараты, воздействующие на ключевые звенья патогенеза АХЗ:
- Ингибиторы гепсидина (моноклональные антитела, антисмысловые олигонуклеотиды). Блокируя действие гепсидина, они «освобождают» железо из депо, нормализуя его доступность для эритропоэза.
- Активаторы гипоксия-индуцибельного фактора (HIF). Стабилизируют HIF, что приводит к усилению естественной выработки эритропоэтина и улучшению утилизации железа, минуя цитокиновый каскад. Первые пероральные препараты этого класса уже зарегистрированы для лечения анемии у пациентов с ХБП.
Что не рекомендуется? Ограничения в терапии АХЗ
- Рутинное назначение пероральных препаратов железа. Как указано выше, их эффективность при изолированной АХЗ близка к нулю.
- Необоснованное переливание эритроцитарной массы (гемотрансфузия). Показано только по жизненным показаниям при тяжелой анемии (Hb < 70-80 г/л) или при наличии тяжелых симптомов гипоксии. Трансфузия несет риски (аллоиммунизация, перегрузка железом, инфекции) и не решает проблему патогенеза.
- Назначение витамина B12 и фолиевой кислоты при отсутствии их лабораторно подтвержденного дефицита.
Заключение
Анемия хронических заболеваний – это сложное, многофакторное осложнение, характеризующееся глубокими нарушениями метаболизма железа и эритропоэза на фоне системного воспаления. Ее диагностика требует понимания патогенеза и обязательного исследования ферритина и других показателей обмена железа в контексте маркеров воспаления.
Тактика ведения пациента всегда начинается с максимально эффективного контроля основного заболевания. Фармакотерапия (ЭСА, парентеральное железо) имеет четкие показания и должна применяться взвешенно, с учетом рисков. Будущее лечения АХЗ связано с таргетными препаратами, такими как ингибиторы гепсидина и активаторы HIF, которые воздействуют непосредственно на ключевые механизмы развития анемии.
Для практикующего врача крайне важно придерживаться актуальных клинических рекомендаций, которые синтезируют доказательные данные и предлагают четкие диагностические и терапевтические алгоритмы. Такой комплексный подход, сочетающий лечение причины, точную диагностику формы анемии и обоснованное применение ограниченного арсенала специфических средств, является залогом успешного ведения пациентов с этим частым и клинически значимым состоянием.
