Нежелательные пищевые реакции — это общий термин, обозначающий любые неблагоприятные реакции на употребление пищи. Их можно разделить на пищевые аллергии (ПА), которые являются иммуноопосредованными, и все остальные реакции, которые не связаны с системой иммунитета (1).
Реакции на пищу распространены, и пациенты зачастую считают их аллергическими (1). Но чаще мы сталкиваемся именно с различными формами пищевой непереносимости (ПН) (2).
Что такое пищевая аллергия и непереносимость?
Один и тот же продукт может быть причиной пищевой аллергии и пищевой непереносимости.
Например, молоко: ПА – иммунная реакция развивается на белок коровьего молока и может быть смертельной, а ПН, связанная с непереносимостью углевода лактозы, маловероятно окажется летальной.
ПА – это аномальная реакция иммунной системы, вызванная приемом пищевого продукта (аллергена), в основе которой лежат:
- чаще всего специфические IgE-опосредованные реакции, симптомы которых вызваны высвобождением медиаторов из тканевых тучных клеток и циркулирующих базофилов (острая крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке), анафилаксия, синдром оральной аллергии, или синдром пыльцево-пищевой аллергии, астма, аллергический ринит и конъюнктивит).
- клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные реакции) — энтероколиты, вызванные пищевыми белками.
- реакции смешанного типа (1).
Симптомы ПА затрагивают не только желудочно-кишечный тракт и кожу, но и дыхательные пути, и сердечно-сосудистую систему.
IgE-опосредованные реакции развиваются быстро, обычно в течение нескольких минут или двух часов после употребления продукта (кроме IgE-опосредованных реакций на аллергены в мясе, они разовьются через четыре-шесть часов) (1). При этом даже небольшое количество пищи может вызвать тяжёлую реакцию. ПА непредсказуема и при приеме одного и того же продукта степень выраженности реакции может варьировать от сыпи до анафилактического шока. ПН же не является иммунологической реакцией и не сопряжена с таким же риском.
Неаллергические побочные реакции на пищу могут возникать из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), желудочно-кишечных инфекций, дефицита пищеварительных ферментов, непереносимости короткоцепочечных ферментируемых углеводов (FODMAP), метаболических заболеваний; реакций, опосредованных токсинами, и множества других процессов (2).
Пищевая непереносимость — это затрудненное переваривание или усвоение определенного продукта (2). Ее симптомы тоже не всегда ограничены пищеварительным трактом и могут затрагивать кожу. Они чаще развиваются значительно медленнее, чем при ПА. При этом количество съеденной пищи напрямую будет связано с их тяжестью, и они будут предсказуемы и схожи при каждом употреблении данного продукта (2).
Симптомы пищевой аллергии vs признаки непереносимости
Пищевые аллергические реакции развиваются быстро и наиболее распространёнными кожными проявлениями ПА являются острая крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке), которые обычно проявляются в течение нескольких минут после приёма пищевого аллергена (1). В подавляющем большинстве случаев аллергенами служат белки пищевых продуктов, реже – низкомолекулярные соединения (гаптены), которые образуют комплексы с белками-носителями в организме (3).
В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя (3).
При контакте с аллергеном происходит активация кожных тучных клеток и базофилов в поверхностном слое дермы при крапивнице, и более глубоких слоях кожи при отеке Квинке, выделяется множество медиаторов, в том числе гистамин , который вызывает зуд, и сосудорасширяющие вещества, которые в свою очередь вызывают локальный отёк в верхних слоях кожи (4).
Крапивница проявляется в виде ограниченных, приподнятых, эритематозных бляшек, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, которые сопровождаются сильным зудом. Они обычно появляются и увеличиваются в течение нескольких минут после контакта с аллергеном, могут сливаться, а затем исчезают в течение 24 часов, не оставляя следов (4). Вовлекаться в процесс может любая часть тела, поражённые участки тела, как правило, не дают информации о вероятной этиологии (4).
Ангионевротический отёк (отек Квинке) — это более глубокий отёк кожи с плохо очерченными границами и различной степенью эритемы, он обычно поражает лицо и губы, конечности и/или половые органы, может возникать изолированно, сопровождаться крапивницей или быть компонентом анафилаксии (5).
Отек гортани может развиться быстро (в течение нескольких минут) или медленнее, в течение нескольких часов. Ранние симптомы включают охриплость голоса, ощущение сдавленности в горле и затрудненное глотание (5). Данное состояние требует экстренной помощи.
В отличии от ПА, при ПН счет никогда не идет на минуты и не требует неотложной помощи.
Например, основные симптомы дефицита лактазы, проявляющийся непереносимостью лактозы, — вздутие живота, метеоризм, спазм в животе и/или диарея – появляются после употребления молочных продуктах в течении нескольких часов. А дефицит альдегиддегидрогеназыпроявляется в виде покраснения кожи после употребления алкоголя и чаще встречается у людей азиатского происхождения (2).
У пациентов с синдромом раздраженного кишечника часто возникает непереносимость короткоцепочечных углеводов (FODMAP): ферментируемых олигосахаридов (пшеница, рожь, лук, чеснок, бобовые), дисахаридов (молоко), моносахаридов (фруктоза во фруктах и сиропах, соках) и полиолов (сорбит и маннит). Она сопровождается метеоризмом, болью в животе, вздутием или диарей после употребления этих продуктов (2).
Мигрень тоже можно считать проявлением пищевой непереносимости, если она возникает у конкретного пациента в ответ на употребление продуктов с высоким содержанием биогенных аминов или связанных с ними веществ: алкоголь, шоколад, выдержанные сыры, глутамат натрия, аспартам, кофеин, орехи, нитриты, нитраты (2).
У пациентов с заболеваниями тучных клеток могут возникать эпизоды покраснения кожи, зуда, крапивницы, диареи или спазмов в животе после употребления острой или выдержанной пищи, а также алкоголя. Они появляются из-за активации тучных клеток при отсутствии IgE-опосредованной пищевой аллергии. Четкие данные о распространенности данного явления отсутствуют (2).
Иммунные реакции на пищевые белки: АБКМ и целиакия
Аллергия на белок коровьего молока и целиакия
Молоко и хлеб – одни из самых употребляемых и доступных пищевых продуктов. Они же и возглавляют список аллергенов и продуктов, вызывающих непереносимость.
Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) — самая распространенная ПА у маленьких детей, но редко встречается у взрослых. Начинается в первые несколько месяцев жизни, обычно в течение нескольких дней или недель после введения в рацион смеси на основе коровьего молока. Симптомы могут возникать и при исключительно грудном вскармливании, если белок коровьего молока из рациона матери попадает в грудное молоко в достаточном количестве (7).
АБКМ обусловлена иммунными реакциями на молочные белки (β-лактоглобулин, a-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также a- и β-казеины), в патогенезе которых могут быть и специфические IgE-опосредованные реакции и клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные реакции), и реакции смешанного типа) (7).
Поэтому симптомы данного состояния разнообразны:
- обильные срыгивания и/или рвота после приема продукта,
- колики, отказ от приема продукта или беспокойство после еды,
- запоры и диарея,
- появление слизи и крови в кале,
- железодефицитная анемия,
- тошнота и боли в животе,
- отсутствие прибавки массы тела,
- ангионевротический отек и атопический дерматит, крапивница,
- оральный аллергический синдром,
- известно о случаях развития у детей анафилактического шока со смертельным исходом после употребления БКМ (8).
Поражение более, чем двух систем органов увеличивает вероятность диагноза АБКМ. При наличии симптомов только со стороны ЖКТ (боль, вздутие, диарея) проводится дифференциальная диагностика с непереносимостью лактозы — молочного сахара. Это не жизнеугрожаемая реакция, связанная с дефицитом фермента лактазы, расщепляющего лактозу.
Целиакия – это еще одна реакция на белок, но уже злаковых культур. Это не классическая непереносимость, так как в ее основе лежит иммунное воспалительное заболевание тонкого кишечника, вызванное чувствительностью к пищевому глютену и родственным ему белкам, содержащимся в пшенице, ржи, ячмене у генетически предрасположенных лиц (6). В ответ на представление пептидных антигенов в составе глютена злаков происходит активация Т-клеточного звена и развивается характерная атрофия ворсин тонкой кишки.
Симптомы развиваются не остро. Если ранее считалось, что это заболевание встречается только у детей, то сейчас мы видим его у представителей всех возрастов.
Классическая целиакия, или глютеновая энтеропатия, протекает с диареей или признаками и симптомами нарушения всасывания: стеатореей, потерей веса, дефицитом витаминов (6). При неклассической, также известной как атипичной целиакии, обычно наблюдаются внекишечные проявления: анемия, дефекты зубной эмали, остеопороз, артрит, повышение уровня аминотрансфераз, неврологические симптомы, бесплодие и ряд сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Встречается субклиническое или бессимптомное течение заболевания: пациентов отсутствуют проявления, и заболевание выявляется случайно во время эндоскопии, проводимой по другим показаниям (6).
В 10% случаев отмечается герпетиформный дерматит Дюринга – интенсивно зудящая папулезно-везикулярная сыпь с симметричным распределением на разгибательных поверхностях – локтях, коленях, ягодицах, плечах, коже головы. Появление сыпи отмечается на фоне питания с высоким содержанием глютена.
Диагностика: тест на непереносимость продуктов и анализ на пищевую аллергию
Диагностика любого заболевания начинается с анамнеза. Начинаем мы всегда с подробного изучения симптомов, сроков их появления, выраженности, чтобы выявить вероятный механизм их развития и продукт — провокатор.
При подозрении на ПА проводятся следующие исследования:
- Кожные пробы — используется стандартизованная концентрация антигена, вводимая непосредственно в кожу. Проводится только специалистом — аллергологом.
- Иммуноферментный анализ in vitro на IgE специфичные для данного продукта (2).
Наличие специфического для продуктов питания IgE или положительный кожный тест на продукт питания свидетельствует о том, что пациент «сенсибилизирован» к этому продукту, и указывает на возможную аллергию. Но для постановки окончательного диагноза ПА, требуется как сенсибилизация, так и наличие в анамнезе постоянных симптомов при употреблении этого продукта (2). Таким образом, без симптомов нет диагноза ПА.
Например, у пациентов с респираторной аллергией на пылевого клеща может быть положительный результат анализа на IgE к креветкам или другим моллюскам (поскольку анализ не может отличить разные аллергены в этих двух филогенетически родственных организмах), но при этом не быть аллергии на креветки (2). По этой причине поиск продуктов-аллергенов с помощью обширных панелей иммуноферментных анализов на IgE при неясной клинической картине редко бывает эффективным и может ввести в заблуждение (2).
Иммуноферментные анализы на пищевые IgE широко доступны, и на них не влияют антигистаминные препараты или другие лекарства, которые может принимать пациент.
Элиминационные диеты используются в диагностических целях, чтобы определить, исчезают ли симптомы, обычно хронические, после исключения из рациона подозреваемого продукта (продуктов).
Существует три типа исключающих диет:
- Исключение одного или нескольких продуктов, которые предположительно вызывают симптомы
- Исключение всех продуктов, кроме определённой группы «разрешённых»
- Элементарная диета, состоящая из гидролизованных или аминокислотных смесей
Тип элиминационной диеты зависит от клинической картины и результатов специфических тестов.
Для оценки непереносимости лактозы и диагностики синдрома избыточного бактериального роста используются дыхательные тесты. Если подозревается лактазная недостаточность, выполняется водородный дыхательный тест с лактозой. После приема раствора лактозы берутся последовательные пробы выдыхаемого воздуха для измерения уровня водорода. Положительным результатом дыхательного теста считается повышение концентрации водорода > 20 ppm по сравнению с исходным уровнем.
Сочетание углеводного дыхательного теста с оценкой симптомов во время теста позволяет выявить четыре различных состояния после углеводной нагрузки:
- Непереносимость/нарушение всасывания лактозы с симптомами.
- Только нарушение пищеварения/мальабсорбция.
- Только симптомы. После употребления углеводов могут возникать симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта без объективных признаков мальабсорбции по результатам дыхательного теста. Это может быть связано с другими механизмами, не имеющими отношения к мальабсорбции, такими как эффект ноцебо (то есть ожидание пациентом появления симптомов), или висцеральная гиперчувствительность к растяжению желудочно-кишечного тракта в результате приема пищи (например, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника), или пищевая аллергия (особенно, если симптомы возникают после употребления цельного молока или другой пищи).
- Ни нарушения переваривания/всасывания лактозы, ни симптомов (10).
При подозрении на целиакию – определяются иммуноглобулины А (IgA) к тканевой трансглутаминазе и эндомизию и выполняется эндоскопическое исследование с биопсией.
Недостоверные методы диагностики пищевой непереносимости
Существует несколько типов тестов, которые не подтверждены для диагностики любого типа ПА и ПН и не должны проводиться. К ним относятся:
- Тест на антиген-лейкоцитарные антитела (ALCAT) и тест на высвобождение медиаторов (MRT). Неясно, каким образом заявленные изменения в морфологии лейкоцитов после употребления определённых продуктов могут привести к широкому спектру заболеваний, для диагностики которых якобы полезны эти тесты. Эти методы практически не имеют научного обоснования. Результаты не воспроизводятся при тщательном тестировании и не коррелируют с клиническими проявлениями аллергии (9).
- Тесты на «скрытую» ПА и ПН. Тест на IgG4 – «рассекретит» 88 «скрытых» антигенов, а FOX (Food Xplorer) IgG определяет аж 287 антигенов, которые обычно дают несколько положительных результатов и могут представлять собой нормальную иммунную реакцию на продукты.
В заявлении Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) говорится, что «пищевые IgG4 указывают не на пищевую аллергию или непереносимость, а на физиологическую реакцию иммунной системы после воздействия пищевых компонентов. Таким образом, анализ на IgG4 к пищевым продуктам не имеет значения для лабораторной диагностики пищевой аллергии или непереносимости и не должен проводиться при жалобах, связанных с питанием». Это заявление было одобрено Американской академией аллергии, астмы и иммунологии и Канадским обществом аллергологии и клинической иммунологии (CSACI): «наличие специфических IgG к пищевым продуктам является показателем контакта с пищей и переносимости пищи… ожидаемым у здоровых взрослых и детей» и что «неправильное использование этого теста только повышает вероятность постановки ложного диагноза, что приводит к ненужным ограничениям в питании» (9).
Заключение
Понимание разницы между ПА и ПН важно для правильной диагностики и эффективного лечения. Аллергия — это иммунный ответ с острыми и потенциально опасными симптомами, тогда как непереносимость чаще связана с ферментативными и метаболическими нарушениями, проявляющимися чаще хронически. Знание особенностей этих реакций в сочетании с достоверными методами диагностики позволят своевременно выявить и отличить эти состояния, а также выбрать правильную стратегию ведения пациента.
Литература
3. «Клинические рекомендации Пищевая аллергия (2018 г). Союз педиатров России»
8. «Клинические рекомендации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей (2018 г) Союз педиатров России»
9. «John M Kelso, MD,(2024) Unproven and disproven tests for food allergy. Scott H Sicherer, MD, FAAAAI(ред). Получено 05.06.2025 г. с сайта: https://www.uptodate.com/contents/unproven-and-disproven-tests-for-food-allergy?search=https%3A%2F%2Fwww.uptodate.com%2Fcontents%2Ffood-intolerance-and-food-allergy-in-adults-an-overview%3FsectionName%3DEpidemiology%26topicRef%3D2398%26anchor%3DH3735568429%26source%3Dsee_link%23H3735568429&topicRef=101088&source=see_link»«Heinz F Hammer, MD , Heinz F Hammer, MD, (2024) Lactose intolerance and malabsorption: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Lawrence S Friedman, MD (ред). Получено05.06.2025 г. с сайта: https://www.uptodate.com/contents/lactose-intolerance-and-malabsorption-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?search=https%3A%2F%2Fwww.uptodate.com%2Fcontents%2Ffood-intolerance-and-food-allergy-in-adults-an-overview%3FsectionName%3DEpidemiology%26topicRef%3D2398%26anchor%3DH3735568429%26source%3Dsee_link%23H3735568429&topicRef=116299&source=see_link#H502430512»