Лимфаденопатии у детей

Увеличение лимфатических узлов, или лимфаденопатия, – одна из самых частых причин обращения к педиатру. Родителей и врачей закономерно беспокоит вопрос: является ли это состояние безобидной реакцией на инфекцию или симптомом серьезного заболевания? Лимфаденопатия у детей – это не диагноз, а клинический признак, требующий тщательной интерпретации. В педиатрической практике дифференциальный диагноз включает широкий спектр состояний – от банальных ОРВИ до онкогематологических заболеваний. Понимание причин увеличения лимфоузлов, владение алгоритмом диагностики и знание «красных флагов» позволяют врачу избежать как гипердиагностики, так и фатальной ошибки. Данный материал предлагает структурированный подход к ведению пациента с лимфаденопатией у ребенка, основанный на современных клинических рекомендациях.

Классификация и причины

Лимфаденопатия что это за состояние с точки зрения систематизации? Классификация строится по нескольким принципам: распространенности, локализации и этиологии.

По распространенности:

• Локальная лимфаденопатия: Увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов в одной анатомической зоне (например, только на шее). Составляет около 75% всех случаев.
• Генерализованная лимфаденопатия: Увеличение лимфоузлов в двух и более несмежных областях. Это всегда настораживающий признак, требующий расширенного обследования. Синоним – полилимфоаденопатия или микрополиадения (увеличение множественных мелких л/у).

По локализации: Наиболее частые зоны – шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.

Основные причины увеличения лимфоузлов у детей:

1. Инфекционные (до 90% случаев):
   • Вирусные: ОРВИ, инфекционный мононуклеоз (ВЭБ, ЦМВ), краснуха, корь, аденовирусная инфекция.
   • Бактериальные: Стрептококковый и стафилококковый тонзиллит, болезнь кошачьей царапины (бартонеллез), иерсиниоз, туберкулез.
   • Протозойные: токсоплазмоз.
2. Иммуновоспалительные и ревматические заболевания: Ювенильный идиопатический артрит, системная красная волчанка, болезнь Кавасаки.
3. Онкологические заболевания (наиболее опасная группа): Лейкозы, лимфомы (Ходжкина и неходжкинские), нейробластома.
4. Другие причины: Реакция на лекарственные препараты (например, фенитоин), болезни накопления.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, лимфаденопатия код МКБ-10 кодируется как R59 («Увеличение лимфатических узлов»), с подрубриками R59.0 (Локальная), R59.1 (Генерализованная лимфаденопатия) и R59.9 (Неуточненная).

Патогенез

Лимфатический узел – это периферический орган иммунной системы, фильтр на пути лимфы. Его увеличение является следствием иммунного ответа на различные антигенные стимулы.

• Реактивная гиперплазия: Наиболее частый механизм. При попадании инфекционного агента в организм происходит активация Т- и В-лимфоцитов в лимфоузле, что приводит к их пролиферации и увеличению размеров узла. Это доброкачественный процесс.
• Воспаление (Лимфаденит): При непосредственном проникновении бактерий в лимфоузел развивается гнойное воспаление. Узел становится резко болезненным, кожа над ним краснеет, может повыситься температура тела.
• Инфильтрация опухолевыми клетками: При гемобластозах (лейкозах, лимфомах) происходит бесконтрольная пролиферация и накопление злокачественных клеток в лимфоидной ткани, что также вызывает ее увеличение. Узлы часто безболезненные, плотные, спаянные между собой.

Клиническая картина

Симптомы лимфаденопатии у ребенка зависят от основного заболевания.

• Локальная лимфаденопатия:
  • Шейная: Чаще всего связана с инфекциями ЛОР-органов (тонзиллит, фарингит, отит), стоматитом, кариесом. У грудничка может наблюдаться при прорезывании зубов.
  • Паховая: Может указывать на инфекции нижних конечностей, воспалительные заболевания органов малого таза.
  • Подмышечная: Связана с инфекциями рук, болезнью кошачьей царапины.
  • Внутрибрюшная (мезентериальная) лимфаденопатия: Проявляется болями в животе, часто имитирует аппендицит. Ее эхопризнаки хорошо видны на УЗИ.
• Генерализованная лимфаденопатия:
  • Характерна для системных инфекций (ВЭБ, ЦМВ), заболеваний иммунной системы, лейкозов и лимфом.
  • Сопровождается системными симптомами: длительная лихорадка, ночные поты, потеря веса, слабость, боли в костях и суставах. Наличие этих «красных флагов» требует немедленного углубленного обследования.

При пальпации оценивают размер, консистенцию (мягкие, эластичные, плотные, «каменистой» плотности), болезненность, подвижность узлов и их связь с окружающими тканями.

Диагностика

Диагностический алгоритм при лимфаденопатии у детей строится от простого к сложному.

1. Тщательный сбор анамнеза и осмотр: Выявление контакта с инфекциями, животными, данных о прививках, наличии системных симптомов. Осмотр кожи и слизистых, пальпация всех доступных групп лимфоузлов (шейных, над- и подключичных, подмышечных, паховых).
2. Лабораторная диагностика (базовый тест):
   • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: Оценка наличия воспаления (лейкоцитоз, СОЭ), атипичных мононуклеаров (при ВЭБ-инфекции), бластных клеток (при лейкозе).
   • Биохимический анализ крови (ЛДГ, СРБ).
   • Серологические исследования на ВЭБ, ЦМВ, токсоплазмоз, ВИЧ при подозрении.
   • Туберкулиновая проба (Диаскинтест).
3. Инструментальная диагностика:
   • УЗИ лимфатических узлов: Ключевой метод. Позволяет оценить размер, форму, структуру узла, наличие воспалительных или деструктивных изменений. Эхопризнаки реактивной гиперплазии отличаются от признаков злокачественного процесса.
   • УЗИ брюшной полости при подозрении на внутрибрюшную лимфаденопатию.
   • Рентгенография органов грудной клетки для выявления лимфаденопатии средостения.
4. Инвазивные методы (проводятся при подозрении на онкопатологию или при неэффективности лечения):
   • Пункционная биопсия лимфоузла с цитологическим исследованием.
   • Эксцизионная биопсия (полное удаление наиболее измененного лимфоузла) с последующим гистологическим исследованием – «золотой стандарт» диагностики.

Осложнения

Большинство лимфаденопатий протекает доброкачественно и разрешается самостоятельно. Однако возможны осложнения:

• Нагноение (гнойный лимфаденит): Требует хирургического вскрытия и дренирования.
• Формирование абсцесса или флегмоны.
• Сепсис при распространении бактериальной инфекции.
• При лимфаденопатии средостения – синдром верхней полой вены, компрессия трахеи и бронхов.
• При онкологических заболеваниях – прогрессирование основного заболевания, метастазирование.

Лечение и прогноз

Как лечить лимфаденопатию у ребенка? Терапия полностью зависит от установленной причины.

• Реактивная лимфаденопатия на фоне ОРВИ не требует специального лечения и проходит самостоятельно по мере выздоровления.
• Бактериальный лимфаденит требует назначения антибиотиков, активных против предполагаемого возбудителя.
• При специфических инфекциях (туберкулез, токсоплазмоз) проводится соответствующая этиотропная терапия.
• При онкологических заболеваниях лечение назначается и контролируется детским онкологом (химиотерапия, лучевая терапия).

Прогноз при лимфаденопатии у детей в большинстве случаев благоприятный и определяется течением основного заболевания. Ключевая задача врача – своевременно выявить те случаи, которые требуют не наблюдения, а активных диагностических и лечебных действий. Настороженность, знание алгоритма и междисциплинарный подход – залог успешного ведения этого частого и многогранного симптома в педиатрии.