M-health при сердечной недостаточности: актуальное состояние, возможности и барьеры

Мобильное здравоохранение, или m-health, представляет собой динамично развивающуюся область, охватывающую медицинские услуги и сервисы, реализуемые с использованием мобильных устройств и технологий беспроводной связи. Это интегрированный подход к врачебной практике и общественному здравоохранению, осуществляемый посредством телекоммуникационных технологий. Важно понимать, что m-health является ключевым компонентом более широкого понятия — электронного здравоохранения (e-health), которое также включает телемедицину, технологии искусственного интеллекта и социальные медиа. Такая интеграция подчеркивает синергетический эффект от комбинирования цифровых инструментов и определяет стратегию цифровой трансформации всей системы здравоохранения.

Движущей силой развития m-health является повсеместное распространение мобильных технологий и постоянное совершенствование сетей связи, что коренным образом меняет подходы к доступу и управлению медицинской информацией. Современные смартфоны, оснащенные датчиками, позволяют пользователям активно следить за своим здоровьем, способствуя персонализации медицинской помощи и более тесному взаимодействию между пациентом и врачом.

Глобальный рынок m-health демонстрирует взрывной рост. Если в 2019 году его объем оценивался в 51,3 млрд долларов США, то, по актуальным оценкам, в 2024 году он достиг 86,85 млрд долларов США и, по прогнозам, превысит 101 млрд в 2025 году, показывая среднегодовой темп роста более 17%. Этот рост подкрепляется увеличением рынка носимых устройств: по оценкам, в 2025 году мировые поставки таких гаджетов достигнут 590 миллионов единиц. Эти данные подчеркивают огромный экономический потенциал и стратегическую важность m-health, которые привлекают значительные инвестиции и стимулируют инновации.

Проекты в области мобильного здравоохранения, по данным GSMA, охватывают множество направлений: от управления системами здравоохранения (30%) до профилактики заболеваний (18%) и мониторинга состояния организма (14%). Особое внимание уделяется решениям для контроля неинфекционных заболеваний, включая сердечно-сосудистые, которые являются основной причиной смертности в России.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — финал сердечно-сосудистого континуума — ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом. По данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН (2002-2017 гг.), распространенность ХСН в РФ выросла с 6,1% до 8,2%. В этом контексте инструменты m-health могут стать ключевым фактором в расширении доступа к качественной медицинской помощи и снижении преждевременной смертности. Однако, несмотря на потенциал, спектр комплексных технических решений для этой сложной категории пациентов остается ограниченным, что, тем не менее, представляет собой значительную зону роста.

Таким образом, m-health является не просто эволюционным шагом, а необходимым ответом на вызовы современной медицины, позволяя перейти от преимущественно реактивной модели оказания помощи к проактивной и превентивной.

Основы сердечной недостаточности

Определение и патогенез

Сердечная недостаточность (СН) — это клинический синдром, при котором сердце неспособно обеспечивать адекватный кровоток для метаболических потребностей организма либо делает это за счет патологического повышения давления наполнения. Современная концепция патогенеза ХСН признает многофакторность заболевания, выделяя несколько ключевых механизмов:

• Системное воспаление. Прогрессирование ХСН тесно связано с иммунной активацией. Ишемия, гемодинамическая перегрузка и другие стрессоры вызывают неспецифическую активацию макрофагов, что ведет к синтезу провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6). Их концентрация в плазме крови повышена у пациентов с ХСН и коррелирует с тяжестью заболевания, запуская патологическое ремоделирование сердца.
• Апоптоз (программируемая клеточная гибель). Цитокины регулируют апоптоз кардиомиоцитов, что является фундаментальным механизмом развития дисфункции миокарда. Потеря функционирующих клеток ведет к прогрессированию ХСН.
• Генетические факторы. Доказан вклад полиморфизма генов (например, гена ангиотензинпревращающего фермента) в изменение фенотипа миокарда и предрасположенность к развитию и прогрессированию ХСН.

Симптомы и признаки

Понимание клинических проявлений СН критически важно для своевременной диагностики.

Таблица 1. Ключевые симптомы и признаки острой и хронической СН (исправлено и дополнено)

Симптом/Признак	Характеристика	Острая СН	Хроническая СН
Одышка	Ощущение нехватки воздуха.	Внезапная, сильная, часто в покое; может сопровождаться кашлем с пенистой мокротой (отек легких).	Возникает при нагрузке, со временем прогрессирует. Характерны ортопноэ (усиление в положении лежа) и пароксизмальная ночная одышка (внезапные ночные приступы удушья).
Утомляемость / Слабость	Снижение выносливости.	Может быть частью общего резкого ухудшения состояния.	Постоянная усталость, слабость даже при незначительных нагрузках.
Отеки	Скопление жидкости в тканях.	Резкое развитие (например, отек легких), быстрое увеличение веса.	Периферические отеки, начинающиеся со стоп и лодыжек, усиливающиеся к вечеру. В тяжелых случаях — асцит (жидкость в брюшной полости) и гидроторакс (в плевральной полости).
Боль в груди	Дискомфорт в области сердца.	Часто связана с первопричиной (например, острая боль при инфаркте миокарда).	Может отсутствовать. Если есть, то чаще в виде стенокардии напряжения (давящая боль при нагрузке).
Застой в печени	Увеличение печени из-за застоя крови.	—	Ощущение тяжести или тупой боли в правом подреберье.
Кашель	Сухой или с мокротой.	Часто с пенистой, розоватой мокротой (признак отека легких).	Упорный, сухой кашель, особенно в положении лежа
Нарушения сознания	Спутанность, головокружение, обмороки.	Возможны при резком падении сердечного выброса (кардиогенный шок).	На поздних стадиях из-за хронической ишемии

Классификация и стадии ХСН

В российской клинической практике исторически использовалась классификация Василенко-Стражеско, которая разделяла ХСН на три стадии (I, IIA, IIB, III) в зависимости от выраженности нарушений гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения.

Однако, согласно актуальным клиническим рекомендациям, в России применяется новая стадийная классификация ХСН, более точно отражающая современное понимание развития заболевания. Эта классификация полностью гармонизирована с международными подходами.

Таблица 2. Современная стадийная классификация ХСН

Стадия	Критерии	Краткая характеристика
преСН (Пред-СН)	• Нет симптомов и признаков ХСН• Есть структурные/функциональные нарушения сердца и/или повышен уровень натрийуретических пептидов.	Пациенты с высоким риском развития СН, но без клинических проявлений (бессимптомная дисфункция).
СН 1	• Имеются или имелись в прошлом симптомы и признаки ХСН.• Симптомы обусловлены структурными/функциональными нарушениями сердца.	Манифестная, клинически проявившаяся ХСН.
СН 2	• Тяжелые, рефрактерные к терапии симптомы и признаки ХСН в покое.• Повторные госпитализации, потребность в постоянной терапии.	Далеко зашедшая, терминальная ХСН.

Параллельно со стадией определяется функциональный класс (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), который оценивает ограничение физической активности пациента.

• I ФК: Обычная физическая активность не вызывает симптомов.
• II ФК: Обычная нагрузка вызывает утомляемость, одышку или сердцебиение. Легкое ограничение активности.
• III ФК: Небольшая (меньше обычной) нагрузка вызывает симптомы. Выраженное ограничение активности.
• IV ФК: Симптомы присутствуют в покое и усиливаются при минимальной активности.

Технологии M-Health в управлении СН

Решения m-health для пациентов с ХСН можно разделить на три группы: носимые устройства для мониторинга, мобильные приложения и телемедицинские консультации.

Мониторинг: от носимых устройств к «интернету медицинских вещей»

Цифровые носимые устройства (ЦНУ) позволяют непрерывно отслеживать ключевые для пациентов с ХСН параметры: ЧСС, ЭКГ, АД и динамику веса для контроля задержки жидкости.

Особое значение для пациентов с ХСН имеет мониторирование ЭКГ, поскольку сердечная недостаточность часто сопряжена с высоким риском развития нарушений ритма сердца, включая фибрилляцию предсердий (ФП) и желудочковые аритмии. «Умные» часы и мониторы контроля сердечного ритма позволяют выявлять эпизоды аритмий, включая субклинические формы ФП. Помимо портативных ЭКГ-регистраторов с проводными электродами, существуют патч-мониторы, которые наклеиваются на кожу и регистрируют ЭКГ в одном отведении в течение всего периода мониторинга, часто имея кнопку для отметки симптомов. Современные сенсор-патчи способны хранить большой объем информации или передавать ее в облачное хранилище для анализа ЭКГ практически в режиме реального времени. Устройства для регистрации ЭКГ с помощью смартфона позволяют осуществлять «выборочную регистрацию» короткой записи ЭКГ. Сенсорные системы, интегрированные в повседневные предметы из текстиля или одежду, разработаны для обеспечения комфорта пациентов во время повседневной деятельности и улавливают ЭКГ — сигнал через встроенные электроды.

Технологии фотоплетизмографии позволяют обнаруживать аритмии с помощью оборудования, уже имеющегося на большинстве потребительских устройств (в «умных» часах и фитнес-браслетах). Этот оптический метод используется для обнаружения ФП путем измерения и анализа формы периферической пульсовой волны, отражающей объем кровотока в поверхностных тканях. Для пациентов с ХСН также критически важно осуществлять мониторинг показателей насыщения крови кислородом, для чего активно применяются фотоплетизмографы, часто интегрированные в смарт-часы.

Помимо этого, существуют сенсоры для мониторинга концентрации глюкозы в крови, интенсивности потоотделения, уровня углекислого газа в крови, температуры тела и двигательной активности, а также они способны контролировать работу имплантированных устройств и параметры окружающей среды.

Все эти приборы, способные обмениваться данными по сети, объединяются в концепцию «интернета медицинских вещей» (IoMT) — инфраструктуру для сбора больших данных о здоровье пациента и оказания своевременной помощи.

Мобильные приложения

Мобильные приложения медицинской направленности представляют собой одну из ключевых групп m-health решений. В литературе выделяют две основные классификации таких приложений.

Первая классификация делит приложения по типу их функциональности:

• Приложения для интеграции медицинских устройств и смартфонов: позволяют отображать информацию с медицинских устройств на смартфоне и управлять медицинским устройством с телефона или планшета.
• Приложения, позволяющие смартфону выполнять функции медицинского устройства: смартфон не становится медицинским устройством, но выполняет его функции за счет специального программного обеспечения или дополнительного девайса. Примеры включают измерение уровня глюкозы в крови при соединении смартфона с портативным глюкометром или выполнение роли электрокардиографа при подключении специальных электродов.
• Приложения информационного характера: снабжают справочной информацией или проводят различные персонализированные медицинские расчеты после ввода необходимых данных, например, расчет радиационной экспозиции пациента, дозировки и частоты приема препарата.

 Вторая классификация является более узкой и обобщает мобильные приложения по их назначению:

1. Приложения для поиска медицинских учреждений, аптек, записи к медицинским специалистам: например, «Nethealth», «Яндекс.Здоровье».
2. Приложения для удаленного консультирования пациента медицинским работником: такие как «ONDOCDoc», «ЯПомогу», «СберЗдоровье», «DocMa».
3. Приложения для взаимодействия пациента со своей электронной медицинской картой или запроса медицинских данных: например, «ONDOC», «Медлайн-сервис».
4. Приложения для регистрации и фиксирования жизненных показателей пациента: к примеру, «ICare», «Здоровье». Эти приложения могут служить как «карта приступов» или «дневник АД», позволяя пациентам самостоятельно вносить и отслеживать важные параметры.
5. Приложения для напоминания пациентам о времени приема препарата, выполнения упражнений: например, «MediSafe», «Piluli.ru».
6. Приложения для занятий фитнесом и различными видами спорта: такие как «iHealth».
7. Приложения для коррекции и контроля образа жизни: например, «Мое Здоровье», «MyfitnessPal».

С помощью различных мобильных приложений становится возможным осуществление дистанционного мониторинга состояния больного, контроль эффективности лечения, приверженности и точности выполнения пациентами лечебных предписаний. Пациент может получить консультативную помощь и поддержку врачей, а также важную информацию о факторах риска, самом заболевании, угрожающих симптомах и алгоритмах действий для самопомощи.

Телеконсультации и дистанционный мониторинг (ДМ)

Мобильная телемедицина играет ключевую роль в обеспечении дистанционной клинической помощи, особенно для пациентов с ХСН, используя электронные коммуникации и информационные технологии. Методы удаленного мониторинга включают широкий спектр инструментов:

• Телефоны и интернет: позволяют мониторировать такие симптомы, как одышка, периферические отеки, усталость, боли в груди, обмороки, психологический статус, сердцебиение и другие.
• Внешние устройства: дают возможность оценить параметры ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма сердца, аритмии), АД, массу тела, а также результаты лабораторных тестов (например, определение глюкозы, МНО).
• Импланированные устройства: оценивают параметры средней ЧСС за 24 часа, ЧСС в покое, активность пациента, частоту желудочковых экстрасистол, вариабельность сердечного ритма.
• Инвазивные имплантируемые устройства: позволяют оценивать давление в легочной артерии и в левом предсердии.

Дистанционное мониторирование (ДМ) у пациентов с сердечной недостаточностью определяется как процесс передачи симптомов, признаков и/или биологических или физиологических данных из удаленного места для их интерпретации и принятия клинических решений. Ввиду разнородности вмешательств, к настоящему времени не существует единой валидированной схемы применения программ ДМ в клинической практике. Чаще всего используются следующие методы ДМ:

1. Структурированная телефонная поддержка: заключается в регулярных телефонных звонках медицинского персонала пациенту или ухаживающим членам семьи. Содержание звонков обычно включает сбор данных, обучающие материалы по ХСН, оценку приверженности терапии, модификацию образа жизни и отказ от курения.
2. ДМ с помощью мобильного телефона: предусматривает сбор клинических показателей с помощью портативных устройств (весы, мониторы ЭКГ, АД/ЧСС) с возможностью автоматической передачи данных на телефоны или веб-серверы. Передаваемые данные включают АД, ЧСС, вес, дозы принятых лекарственных препаратов, симптомы СН и результаты одноканальной ЭКГ. Существуют также комбинации структурированной телефонной поддержки с ДМ с помощью мобильного телефона.
3. Вмешательство посредством SMS-сообщений: ранее исследовалось для оповещения пациентов о необходимости приема препаратов и контроля веса, однако с развитием интернета и IT-технологий этот вид ДМ отошел на задний план.

Эффективность ДМ остается предметом дискуссий. Результаты исследований противоречивы. Мета-анализ, включивший более 8000 пациентов, показал снижение смертности от всех причин на 34% в группе телемониторинга. В то же время крупные исследования, такие как немецкое TIM-HF2, не обнаружили различий в смертности, хотя и отметили снижение числа дней, потерянных из-за госпитализаций.

Эта противоречивость может объясняться рядом методологических причин:

• Различия в контрольных группах: эффективность ДМ выше там, где стандартная помощь организована хуже.
• Гетерогенность вмешательств: простое SMS-оповещение нельзя сравнивать с комплексным мониторингом с обратной связью от кардиолога.
• Различия в популяциях пациентов и короткие сроки наблюдения во многих исследованиях. 

Практические аспекты: преимущества и ограничения

Преимущества

Главные предпосылки для развития m-health в России — это рост IT-сектора, высокий уровень проникновения мобильной связи и обеспеченности населения смартфонами. Хотя прежние прогнозы о повсеместном внедрении 5G к 2025 году оказались излишне оптимистичными, в России наблюдается высокий уровень проникновения широкополосного мобильного интернета (3G/4G), что уже сегодня позволяет передавать большие объемы данных. Это создает основу для дистанционного управления медицинскими приборами и развития IoMT. Ключевое преимущество — это содействие построению превентивной и проактивной системы здравоохранения, где пациент активно вовлечен в заботу о своем здоровье, что потенциально снижает частоту госпитализаций и нагрузку на систему.

Ограничения и нерешенные проблемы

Несмотря на перспективы, широкое внедрение m-health сталкивается с серьезными барьерами:

1. Недостаточная доказательная база. Как было показано выше, не все m-health решения имеют доказанную клиническую и экономическую эффективность в рутинной практике. Требуются дальнейшие крупные, хорошо спланированные исследования.
2. Ограниченность комплексных решений. На рынке много отдельных гаджетов, но не хватает интегрированных платформ, способных собирать и анализировать данные из разных источников (носимые устройства, электронная медкарта, ввод данных пациентом) для создания целостной картины состояния пациента.
3. Цифровой разрыв. Значительная часть пациентов с ХСН — пожилые люди, которые могут испытывать трудности с использованием современных технологий из-за отсутствия навыков, доступа к устройствам или когнитивных нарушений.
4. Низкая приверженность пациентов. Исследования показывают, что долгосрочная приверженность пациентов использованию медицинских приложений и устройств остается на невысоком уровне, что снижает их эффективность.
5. Вопросы конфиденциальности и безопасности данных. Это критически важный барьер. Сбор и передача чувствительной медицинской информации регулируются в России Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных». Он предъявляет строгие требования к получению информированного и документированного согласия на обработку данных, а также к их хранению на серверах, физически расположенных на территории РФ. Обеспечение соответствия этим нормам и защита от утечек являются фундаментальным условием для доверия к m-health со стороны пациентов и врачей.

Заключение

Развитие мобильного здравоохранения (m-health) представляет собой один из наиболее перспективных векторов трансформации современной кардиологии, особенно в контексте управления ХСН. Анализ показал, что m-health является неотъемлемой частью более широкого электронного здравоохранения, и его бурное развитие обусловлено как технологическим прогрессом, так и насущными медицинскими потребностями, а также значительным экономическим потенциалом.

Распространенность ХСН в России, ее неблагоприятный прогноз и возрастающее бремя коморбидных состояний диктуют необходимость поиска инновационных подходов к лечению и мониторингу. M-health предлагает уникальные возможности для перехода от реактивной модели оказания медицинской помощи к проактивной и превентивной, активно вовлекая пациента в процесс управления собственным здоровьем.

Технологии m-health, включая медицинские мобильные приложения, цифровые носимые устройства и мобильную телемедицину, предоставляют широкий арсенал инструментов для дистанционного мониторинга жизненно важных показателей, контроля приверженности терапии, предоставления консультативной помощи и образовательной поддержки. Они позволяют собирать обширные объемы медицинских данных, формировать персональную статистику и оказывать своевременную помощь, что особенно ценно для пациентов с тяжелыми формами ХСН (III–IV ФК). Некоторые исследования демонстрируют значительное снижение смертности при применении телемониторинга, хотя результаты по снижению госпитализаций остаются неоднозначными и зависят от контекста.

Несмотря на очевидные преимущества, существуют и значительные ограничения. Не до конца доказанная экономическая и клиническая эффективность некоторых носимых устройств в рутинной практике, ограниченность технических решений для сложных категорий пациентов, неоднозначные данные о приверженности пациентов, а также такие системные вызовы, как цифровой разрыв у пожилых и вопросы конфиденциальности данных, требуют дальнейшего внимания и решения.

Для полной реализации потенциала m-health в кардиологии необходимы дальнейшие углубленные исследования, разработка стандартизированных протоколов внедрения, совершенствование пользовательских интерфейсов для повышения приверженности пациентов, а также создание надежных правовых и технологических механизмов защиты медицинской информации. Только при комплексном подходе, учитывающем как технологические возможности, так и социальные, экономические и этические аспекты, мобильное здравоохранение сможет полностью раскрыть свой потенциал в борьбе с сердечной недостаточностью и другими хроническими заболеваниями, значительно улучшая качество жизни пациентов и эффективность системы здравоохранения в целом.

 Список литературы

1. Аксенов, Е. И. Интернет медицинских вещей (IoMT): новые возможности для здравоохранения / Е. И. Аксенов, С. Ю. Горбатов. – Москва : ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. – 36 с.
   
2. Виноградова, Н. Г. Анализ смертности у пациентов с ХСН после декомпенсации при длительном наблюдении в условиях специализированной медицинской помощи и в реальной клинической практике / Н. Г. Виноградова, Д. С. Поляков, И. В. Фомин // Кардиология. – 2020. – T. 60, № 4. – С. 91–100. – DOI: 10.18087/cardio.2020.4.n1014.
   
3. Контроль аритмий с помощью технологий мобильного здравоохранения: цифровые медицинские технологии для специалистов по сердечному ритму. Консенсус экспертов EHRA, HRS, APHRS, LAHRS / С. Hindricks [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2021. – Т. 26, № 9. – C. 32–86. – DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4642.
   
4. Насонова, С. Н. Дистанционный мониторинг пациентов с сердечной недостаточностью в реальной клинической практике / С. Н. Насонова, А. Е. Лаптева, И. В. Жиров [и др.] // Кардиология. – 2021. – T. 61, № 8. – С. 76–86. – DOI: 10.18087/cardio.2021.8.n1606.
   
5. Поляков, Д. С. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА–ХСН / Д. С. Поляков, И. В. Фомин, Ю. Н. Беленков [и др.] // Кардиология. – 2021. – T. 61, № 4. – С. 4–14. – DOI: 10.18087/cardio.2021.4.n1523.
   
6. Тубекова, М. А. Технологии m-health в реабилитации пациентов с сердечной недостаточностью / М. А. Тубекова // Вестник восстановительной медицины. – 2019. – № 3. – С. 25–31.
7. Галявич А.С., Недогода С.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. О классификации хронической сердечной недостаточности // Российский кардиологический журнал. 2023. — Т. 28, №9. — С. 5584. DOI: 10.15829/1560-4071-2023-5584.
   
8. Цифровое здравоохранение в России: каким будет рынок после пандемии и как на него выйти [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://rb.ru/opinion/digital-healthcare-in-russia/ (дата обращения: 23.06.2022).
   
9. Chen, C. Post-discharge short message service improves short-term clinical outcome and self-care behaviour in chronic heart failure / C. Chen, X. Li, L. Sun [et al.] // ESC Heart Failure. – 2019. – Vol. 6, № 1. – P. 164–173. – DOI: 10.1002/ehf2.12380.
   
10. Lindenfeld, J. Hemodynamic-GUIDEd management of Heart Failure (GUIDE-HF) / J. Lindenfeld, W. T. Abraham, A. Maisel [et al.] // American Heart Journal. – 2019. – Vol. 214. – P. 18–27. – DOI: 10.1016/j.ahj.2019.04.014.
    
11. Sajeev, J. K. Wearable devices for cardiac arrhythmia detection: a new contender? / J. K. Sajeev, A. N. Koshy, A. W. Teh // Internal Medicine Journal. – 2019. – Vol. 49, № 5. – P. 570–573. – DOI: 10.1111/imj.14274.