Детское ожирение: взгляд гастроэнтеролога

Ожирение у детей давно перестало быть лишь эстетической проблемой.  Это сложное многофакторное заболевание, которое требует междисциплинарного подхода. И гастроэнтеролог в этой команде играет одну из важных ролей, так как желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) одна из мишеней для осложнений ожирения.

Данный материал предлагает систематический взгляд гастроэнтеролога на проблему лишнего веса у ребенка, рассматривая современные клинические рекомендации, алгоритмы диагноза и лечения, а также специфические гастроэнтерологические осложнения, которые важно вовремя распознать.

Эпидемиология и патогенез детского ожирения

Детское ожирение — глобальная проблема XXI века.

Если несколько десятилетий назад пухлые щеки и большой живот у ребенка считались признаком здоровья, то сегодня педиатры и узкие специалисты бьют тревогу.

По данным ВОЗ с  1990 г. количество людей с  ожирением среди взрослых увеличились более чем вдвое, а среди подростков аж  в четыре раза.  Если в 1990 г. ожирением страдали только 2% детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет (31 миллион человек), то к 2022 г. этот показатель вырос до 8% (160 миллионов человек).

В 2024 г. численность детей младше 5 лет с избыточной массой тела оценивалась на уровне 35 миллионов человек. И если  когда-то это считалось проблемой богатых стран, в  2024 г. почти половина детей   до 5 лет, с  избыточной массой тела или ожирением, проживали в странах Азии.

Проблема избыточной массы тела  начинается часто в самом юном возрасте, даже до года, когда закладываются неправильные пищевые привычки и  значительная часть случаев ожирения у детей  формируется в возрасте до пяти лет.

Многие дети, страдающие ожирением, но не все, останутся с этим заболеванием и во взрослом возрасте. И помимо  повышения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака у взрослых   в исследовании, в котором приняли участие более миллиона человек, детская тучность также была связана с маркерами биологического старения  и сокращением прогнозируемой продолжительности жизни, независимо от ИМТ и веса при рождении.

Поэтому  необходимо  раннее вмешательство для профилактики и лечения ожирения. 

По этиологии различают:

Простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) — ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности.

Это самая распространенная причина ожирения.

В основе накопления избыточной массы тела всегда лежит дисбаланс между потреблением и расходом энергии, но причины этого дисбаланса могут быть многообразны:

Алиментарно-конституциональные факторы:

• Преобладание в рационе высококалорийных  продуктов, сладких напитков при низкой физической активности.
• Продвижение среди детей продуктов с высоким содержанием вкусовых добавок, напитков, подслащённых сахаром (в том числе фруктовых соков), значительно  влияет на их пищевое поведение, особенно у детей младшего возраста. Большинство  этих продуктов высококалорийны и бедны питательными веществами, но распространены,  доступны и широко рекламируются.
• Количество времени, проводимого за просмотром телевизора, или наличие телевизора в детской спальне, просмотр контента на смартфоне, планшете,  компьютере также напрямую связаны с распространенностью ожирения среди детей и подростков. При этом последствия таких привычек могут сохраняться и во взрослом возрасте: в двух  исследованиях просмотр телевизора в возрасте  до 5 лет был независимо связан с увеличением индекса массы тела в возрасте от 26 до 30 лет.

Связано это с несколькими механизмами:

• Снижение физической активности
• Замедление метаболизма
• Негативное влияние на качество питания: потребление пищи при просмотре телевизора  может не зависеть не от  аппетита,  а происходить под влиянием рекламы продуктов питания.
• Влияние телевидения на сон

Генетическая предрасположенность. Если один из биологических родителей страдает ожирением, риск ожирения у ребенка  повышается в три-четыре раза по сравнению с теми, у кого один из родителей не страдает ожирением. Если оба биологических родителя страдают ожирением, риск ожирения повышается более чем в 10 раз. Однако, несмотря на выявление сотен генетических локусов, связанных с ожирением, генетическое тестирование пациентов с «обычным» (то есть несиндромальным) ожирением не имеет клинической ценности.

Более редкие формы нарушения обмена играют роль в развитии ожирения,  но их вклад в общую структуру заболеваемости невелик:

• гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа;
• ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
• ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом  препаратов);
• моногенное ожирение — вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин-связанной киназы.
• синдромальное ожирение (при хромосомных нарушениях, заболеваниях вследствие геномного импринтинга, других генетических синдромах  — Прадера—Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, при псевдогипопаратиреозе.

Скрининг на наличие моногенных и синдромальных форм ожирения рекомендуется детям с ранним (до 5 лет жизни) ожирением на фоне выраженной полифагии, особенно при наличии выраженного ожирения в семейном анамнезе. Эти формы характеризуются ранним дебютом  ожирения  и его быстрым прогрессированием. Для большинства синдромальных форм характерна задержка нервно-психического развития от умеренной до тяжелой степени выраженности, наличие дисморфических признаков и органоспецифических аномалий развития.

Гастроэнтерологические аспекты: несколько направлений исследований пытались установить  связь между микробиомом кишечника и возможностью набора веса, а также   между ожирением и приемом антибиотиков (или инфекцией у матери) во время беременности или в младенчестве. Но хотя эти данные интересны и потенциально важны, пока нет никаких доказательств того, что лечение, направленное на модуляцию микробиома кишечника (например, лечение пробиотиками или пребиотиками), влияет на вес.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ожирение у детей кодируется как

• E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
• E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
• E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождающаяся альвеолярной гиповентиляцией
• E66.8 Другие формы ожирения
• E66.9 Ожирение неуточненное
• E67.8 Другие уточненные формы избыточности питания

Диагностика ожирения

Первым и самым важным шагом в работе с пациентом является корректная постановка диагноза.

Родители часто не могут объективно понять, есть ли проблема, списывая лишний вес у ребенка на «возрастное» или «костлявым не будешь»,  «широкая кость». Задача врача – провести объективную оценку.

Критерии установления диагноза ожирения:

С учетом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет следует определять, как ИМТ, равный или более +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ.

Поскольку непосредственно оценить количество жировой ткани в организме сложно, наиболее информативным является определение ИМТ, который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах.  Согласно критериям ВОЗ, у взрослых нормальной массе тела соответствует ИМТ 18,5—24,9, ИМТ 25—29,9 — избыточному весу, а ожирение диагностируется при ИМТ выше 30. Критерии избыточной массы тела у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score). В них учитывается не только рост, вес, но также пол и возраст ребенка. Это связано с тем, что значение ИМТ у детей меняется с развитием ребенка: от высокого в первый год жизни, сниженного в период раннего детства (2—5 лет) и постепенно увеличивающегося в период полового развития, что в целом отражает динамику жировой ткани.

При сборе  анамнеза  необходимо узнать  вес ребенка при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, наследственный анамнез по ожирению (включая рост и вес родителей), сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям, динамику роста и веса, наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения), храпа (≥ 3 ночей в неделю), остановок дыхания во сне. 

При осмотре, помимо измерения роста, SDS роста, веса с расчетом SDS ИМТ, окружности талии, оценки характера распределения подкожной жировой клетчатки необходимо проводить:

1. Измерение артериального давления на периферических артериях (АД) и оценка  его с учетом пола, возраста и роста.
2. Определение наличия и характера стрий, фолликулярного кератоза, acanthosis nigricans, андрогензависимой дермопатии (у девочек – гирсутим, акне, жирная себорея).
3. Оценку стадии полового развития.
4. Для выявления генетических синдромов, ассоциированных с ожирением,  выявлять характерные специфические фенотипические особенности.

Лабораторные диагностические исследования:

Не смотря на частое желание родителей искать «гормональный сбой», как причину ожирения у ребенка,  на первом месте все же выполнение общеклинического, биохимического анализа крови, определение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов для скрининга неалкогольной жировой болезни печени, желчекаменной болезни, дислипидемии, нарушение углеводного обмена в сочетании с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости (печени). Пациентам с ожирением старше 10 лет для выявления нарушений углеводного обмена рекомендовано проведение глюкозотолерантного теста (ОГТТ) с определением глюкозы натощак и через 120 минут. 

Исследования гормонального профиля, МРТ головного мозга, молекулярно-генетические и цитогенетические методы   у детей и подростков с ожирением рекомендованы только при подозрении на гипоталамическую, синдромальную, эндокринную или моногенную формы ожирения.

Всем детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела рекомендуется проводить оценку фактического питания с использованием метода 24-часового (суточного) воспроизведения питания, т.е. опрос о том, что ребенок ел в предыдущие сутки (от пробуждения до ночного сна, ведение  пищевого дневника для назначения диетотерапии или ее коррекции.

При клинических признаках синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): повышенная сонливость в дневное время, храп во время сна, остановки дыхания во время сна рекомендовано проведение ночной полисомнографии. 

Биоимпедансометрия: определение состава тела – процента жировой, мышечной массы и воды. Метод, который последнее время получает широкое распространение,  его преимуществами   являются отсутствие лучевой нагрузки и возможность проведения исследований в динамике. Существуют нормативы для оценки исследуемых параметров состава тела в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности, а также вида используемого анализатора.  Исследование целесообразно для поддержания мотивации и приверженности пациента к лечению, оценке изменения композиционных параметров тела в динамике.

Гастроэнтерологические осложнения: от стеатоза до ГЭРБ

Ожирение практически всегда сопровождается рядом специфических осложнений, которые значительно снижают качество жизни и требуют коррекции. И чаще всего обращение к гастроэнтерологу  обусловлено их появлением у ребенка.

• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Это самое частое осложнение (имеют 25-45% подростков с ожирением). Избыток жира откладывается в гепатоцитах, приводя к стеатозу. При прогрессировании может развиться стеатогепатит, фиброз и даже цирроз. 

Диагностическими ультразвуковыми признаками жирового гепатоза являются гепатомегалия, неоднородность паренхимы и ослабление ультразвукового сигнала в дистальных отделах печени, обеднение сосудистого рисунка.

Повышение АлАТ  у детей с признаками НАЖБП по УЗИ при отсутствии других причин синдрома цитолиза (вирусные, метаболические поражения печени и др.) расценивается как проявление стеатогепатита.

• Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — как у взрослого, так и  у ребенка  является мультифакторным заболеванием и  встречается у 20% детей с ожирением и метаболическим синдромом.  Играть роль в камнеообразовании будет не только липидный, но и углеводный обмен.  Известно, что риск развития ЖКБ у детей с СД возрастает в 3 раза.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). При повышении внутрибрюшное давления из-за большого количества жировой ткани,  нарушения режима: редкие и обильные, быстрые  приемы пищи, гиподинамия, привычка полежать после еды,  приводят к  забрасыванию желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Это проявляется изжогой, отрыжкой, болями за грудиной.
• Функциональные нарушения ЖКТ. Дети часто жалуются на боли в животе, тошноту, тяжесть, метеоризм, нарушения стула (запоры или диарею).  Функциональные нарушения связанны как с режимом приема пищи, характером принимаемой пищи (жирная, высокоуглеводная, увлечение газированными напитками, соками), так и с гиподинамией, нарушениями сна, психоэмоциональными нарушениями,  связанными с избыточной массой тела. 

Подростковое ожирение: специфика ведения пациентов

Ожирение у подростков – это особая категория пациентов, работа с которыми требует не только медицинских, но и психологических знаний.

В 14 лет на первый план выходят проблемы самоидентификации, часто развиваются комплексы, депрессивные состояния. Давление со стороны свертков, буллинг из-за внешности усугубляют ситуацию. Подросток может замкнуться, искать утешение в еде, формируя порочный круг.

Подход к лечению должен быть максимально тактичным и партнерским.

Важно не просто назначить диету, а вовлечь подростка в процесс, объяснить последствия для его будущего здоровья, вместе ставить реалистичные цели. Иногда требуется подключение психолога или психотерапевта, особенно если прослеживается психосоматика переедания.

Профилактика и комплексное лечение: роль гастроэнтеролога

Профилактика ожирения у детей должна начинаться с самого раннего возраста, а в идеале – еще во время беременности матери.

Но что делать, если проблема уже есть? «Идеальной таблетки» на сегодня нет не у одного специалиста, сталкивающегося с лечением ожирения как у детей, так и у взрослых. На первый план  всегда будет коррекция дисбаланса между потреблением и расходом энергии.

Лечение ожирения у детей – это длительный, поэтапный процесс, в котором участвуют и ребенок, и родители, и врач.

Основу терапии самого ожирения и его гастроэнтерологических осложнений(НАЖБ, ГЭРБ, ЖКБ) составляют: изменение образа жизни (диетотерапия, расширение физической активности и коррекция пищевого поведения), при необходимости медикаментозная терапия.  

Целью лечения ожирения у детей и подростков является в краткосрочном периоде удержание значения SDS ИМТ (в течение 6-12 месяцев наблюдения), в долгосрочном периоде ― уменьшение величины SDS ИМТ, достижение “избыточной массы тела” и “нормальной массы тела”, нормальное физическое и соматическое развитие ребенка, развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю пищевого поведения, профилактика ассоциированных с ожирением коморбидных состояний.

Коррекция питания (диетотерапия)

Это краеугольный камень лечения. Диета – не значит голодание.

Современный тренд в диетологии детского ожирения ― нормокалорийный рацион по возрасту с  достаточным количеством белков, углеводов, витаминов и микроэлементов и необходимым минимумом жиров, составленный с учетом вкусовых предпочтений ребенка.

Исходный уровень суточной калорийности рациона у детей и подростков с ожирением достаточно высокий, и резкое ограничение его сопровождается усилением чувства голода, что приводит к срыву мотивации, невыполнению рекомендаций.

Необходимые условия эффективного лечения:

• ограничение сладких напитков: запрет (потребление не более 1 порции не чаще чем 1 раз в неделю) не только газированных сладких напитков, но и соков, компотов, морсов) с разрешением приема питьевой воды по желанию ребенка. Исследования, проведенные в США, показывают, что одно только сокращение потребления подслащенных сахаром напитков среди подростков с избыточным весом и ожирением уже было связано со значительным снижением у них индекса массы тела (ИМТ).
• ограничение сладких фруктов до 1 порции (100 г) в день,
• как минимум 4-х разовое питание, обязательный завтрак,
• запрет сладких молочных продуктов,
• контроль размера/количества порций. Для наглядности желательного размера порций в настоящее время широко применяются “тарелки питания”. Если ребенок хочет съесть вторую порцию обеда/ужина – разрешить ее через 20 минут от первой, при условии регулярного (как минимум 4-х разового приема пищи в день)
• обогащение рациона овощами (для детей младшего возраста – 300 г, подростков – 400 г в день, с ограничением применения в таких количествах картофеля как единственного овоща), пищевыми волокнами, цельнозерновыми продуктами
• учить детей есть медленно, без компьютерного/телевизионного/мобильного сопровождения.

В лечении избыточной массы тела должна участвовать вся семья. 

Физическая активность

Подбирается индивидуально, с учетом интересов ребенка.

Детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела в возрасте от 6 до 17 лет рекомендованы ежедневные физические нагрузки умеренной и высокой интенсивности не менее 60 минут, она может складываться в течение дня из более коротких нагрузок (например, 2 раза в день по 30 минут). Минимально эффективными считаются 10-минутные периоды физической активности — от умеренной до высокой интенсивности.

К физическим нагрузкам легкой интенсивности относятся: домашние дела (глажка, уборка, чистка), ходьба прогулочным шагом (3-4 км/час); к нагрузкам умеренной интенсивности – ходьба умеренным (4-6 км/час) и быстрым шагом (более 6 км/час), парный теннис, гольф, езда на велосипеде (16-19 км/час); к нагрузкам высокой интенсивности – аэробика, езда на велосипеде (19-22 км/час), аэробика, плавание (45м/мин), одиночный теннис и бег (от 9 до 14 км/час).

Для детей в возрасте 1-4 лет рекомендуются различные виды двигательной активности любой интенсивности в общей сложности не менее 180 минут в день для профилактики избыточной массы тела и ожирения.

Не рекомендуется оставлять детей в возрасте от 1 до 4 лет в удерживающих устройствах или проводить время перед экраном телевизора, телефона  более 1 часа.

Нормализация режима сна

Продолжительность сна, время отхода ко сну и время пробуждения, качество сна и его эффективность влияют на массу тела и аппетит. Поздний отход ко сну ассоциирован с повышенным риском ожирения,

нарушение сна и несоблюдение режима дня способствуют изменению секреции ряда гормонов (лептина, грелина, кортизола, СТГ, снижению уровня мелатонина), приводят к снижению ежедневной физической активности, повышению аппетита и потреблению высококалорийной пищи.

По рекомендации ВОЗ  продолжительность сна у детей  до года   составляет 14–17 часов (в возрасте от 0 до 3 месяцев) или 12–16 часов (в возрасте от 4 до 11 месяцев), включая дневной сон,  от года до 2 лет:   11–14 часов,  от 3 до 4 лет:   10–13 часов.

Для детей младшего школьного возраста (5-13 лет) оптимальная продолжительность сна  9-11 часов в сутки, для подростков (14-18 лет) — 8-10 часов в сутки.

Медикаментозная терапия ожирения

Возможна с 12 летнего возраста при неэффективности и соблюдении предыдущих мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года. Препараты, разрешенные для лечения ожирения у детей старше 12 лет в Российской Федерации – это лираглутид (аналог глюкогоноподобного пептида 1 (ГПП-), который  активируя рецепторы ГПП-1, усиливает сигналы насыщения и ослабляет сигналы голода, тем самым сокращая потребление пищи) и орлистат(ингибитор желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонком кишечнике, в результате его действия  нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание – снижается калорийность пищи).

Дополнительно к коррекции образа жизни гастроэнтеролог может рекомендовать  препараты при развитии  осложнений ожирения: урсодезоксихолевая кислота, прокинетики и ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ, при наличии показаний.

Работа с семьей

Борьба с детским ожирением – это марафон, а не спринт. Успех борьбы с ожирением у детей невозможен без изменения образа жизни всей семьи, а не только ребёнка.

Родители должны быть союзниками врача.

Что мы рекомендуем родителям:

• Не поощряйте нездоровые методы контроля веса, такие как диеты (то есть ограничение калорий с целью снижения веса) и пропуск приёмов пищи.
• Поощряйте ребёнка за здоровое поведение, но не оказывайте на него чрезмерного давления.
• Не обвиняйте ребёнка в том, что у него проблемы с весом, и никогда не подшучивайте над его весом или аппетитом. Обращайте внимание на любые случаи травли или насмешек в школе, в обществе или в семье.
• Избегайте разговоров о весе или внешнем виде, связанном с весом («разговоров о весе»), даже если комментарии сформулированы как комплименты или адресованы не ребенку, а другим людям, в том числе самим родителям/опекунам. Разговоры о весе между членами семьи связаны с последующим набором веса, снижением самооценки и расстройствами пищевого поведения. Точно так же избегайте разговоров о неудовлетворенности своим телом, образах в СМИ (которые часто нереалистичны) и диетах из-за неудовлетворенности своим телом.
• Вместо этого сосредоточьтесь на обсуждении выбора здоровой пищи и правильного пищевого поведения, а не на диетах.
• По возможности поощряйте совместные семейные ужины и особенно избегайте во время еды разговоров, в которых вы критикуете друг друга или обсуждаете диеты.

Раннее выявление ожирения  в детском возрасте и своевременное начало комплексной терапии позволяют добиться стойкой ремиссии и предотвратить серьезные осложнения во взрослой жизни.